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    Dossier: Santé

    La santé et la révolution culturelle

    Fernand Séguin
    Ce colloque, nourri par les deux numéros de Critère consacrés à la santé, est à mes yeux un signe éloquent des temps que nous refusons de vivre. Il convient d'en saluer les organisateurs et les participants. Une ébauche de pensée québécoise, alimentée par de vastes courants, devient ici manifeste et débouche, pour la première fois dans l'histoire de notre vie collective, sur les termes accordés de la vie et de la mort, de la maladie, de [.a douleur et de la santé. Orford devient ainsi, pour reprendre le thème cher à Claude Gagnon, un lieu de pèlerinage où la qualité du paysage invite à discourir sur la qualité de la vie.

    De pressants travaux m'ont tenu, jusqu'à ce matin, éloigné de vos délibérations. Il me faudrait beaucoup de suffisance pour entreprendre ici d'en effectuer la synthèse, ainsi que le suggère le programme qui vous a été distribué. La lecture attentive des textes de Critère ne m'y autoriserait guère davantage; il y manquerait le poids du vécu de ces trois derniers jours, expérience irremplaçable pour qu'une synthèse ne soit pas une vaine compilation. Chacun de vous, au sur plus, recourant aux circuits fraîchement avivés de la mémoire récente, peut composer pour son propre compte le bouquet des impressions qu'il désire en garder. Aussi, je vous propose un tout autre exercice, celui d'ajouter à ce que vous avez dit ou entendu le poids de mon vécu personnel, une somme d'interrogations surgies tout au long d'une carrière consacrée à la recherche, à l'enseignement et à la diffusion des connaissances scientifiques par de nouveaux canaux.

    Avant de nous engager dans cette voie buissonnière, à quoi nous invite le doux temps d'aujourd'hui, je désire signaler l'excellence de certains thèmes qui ont été présentés ici depuis vendredi. Me frappent en particulier l'excellente étude d'Yves Mongeau sur les priorités dans le domaine de la santé, l'analyse percutante qu'a faite Jean Stafford de la philosophie naturiste, le bilan qu'a dressé Daniel Larouche des cinq ans du régime d'assurance-maladie, les réflexions de Michel Brunet sur le malaise du travail en équipe au sein des C.L.S.C., sans oublier les témoignages habilement recueillis par Jacques Dufresne.


    Des victimes absentes

    Ainsi, peu de questions essentielles à la recherche d'une meilleure qualité de la vie ont été ignorées. Je m'étonne seulement de deux omissions majeures: celle des maladies psychologiques et celle des affections liées à l'existence des milieux de travail, particulièrement en usine. A dire vrai, la maladie mentale, qui rejoint la maladie de civilisation, apparaît en filigrane dans plusieurs des interventions, surtout lorsque l'on parle, comme le fait Jean Boily, des médecins dispensateurs de librium et de valium, ou que l'on évoque, avec Robert Nadeau, le point de vue de Foucault. Mais j'aurais aimé voir aborder en profondeur la médicalisation de ces malades qui, plus et plus radicalement que tous les autres, sont dépouillés de leur autonomie, cette autonomie qui pour Illich est le critère fondamental de la santé; non seulement privés de leur autonomie mais voués au régime carcéral dans des institutions qui, en dépit de toutes les déclarations libératrices, demeurent encore, comme par hasard, placées hors les murs de la cité. Malades donc, qui méritent ainsi, deux fois plutôt qu'une, le titre d'aliénés. Le fou du village connaissait un meilleur sort: la communauté le tolérait en son sein et, dans une ambivalence préférable à l'hypocrisie actuelle, elle en recueillait aussi bien les grains de dérision que les perles de sagesse insolite. Les chaînes coïncident avec la première révolution industrielle; le fouet, électrique ou pharmacologique, avec la révolution thérapeutique.

    Plus grave m'apparaît l'omission des agressions contre la santé qui sont liées à l'existence des lieux de travail, surtout des usines de transformation. Privé de cette dimension capitale, votre colloque, voué à la promotion de la qualité de la vie et à la quête de priorités dans le domaine de la santé, me semble teinté d'élitisme, et ce n'est pas l'intelligente dissertation de Fernand Ouellette sur l'angoisse de créer qui me fera oublier le risque quotidien de travailler. Vos assises eussent peut-être pris une tournure différente si vous aviez entendu le témoignage des soudeurs de L'Atelier des Forges de Montréal, obligés de se plier en deux pour travailler après le déjeuner, car la présence accumulée des fumées métalliques leur interdit la station verticale, sous peine de suffocation; le témoignage des ouvriers exposés aux vapeurs de chlorure de vinyle à l'usine de Shawinigan et qui, le travail fini, vont, selon leur propre expression, "se laver l'estomac à la bière", cherchant ainsi, par leurs pauvres moyens, un remède dont ils exagèrent les vertus à des maux qu'ils ignorent et que personne ne leur explique, étant bien entendu qu'on ne saurait enseigner à des produits de l'école élémentaire ce que c'est que l'angiosarcome du foie; le témoignage, enfin, des agriculteurs -mais c'est un sujet dont on commence à peine à parler parce qu'on est encore à l'euphorie du plein air des agriculteurs tellement exposés aux merveilles chimiques de la technologie agro-alimentaire, qu'ils représentent maintenant, selon un récent rapport californien, une des couches de population les plus exposées aux maladies de dégénérescence.

    Ainsi, les principales victimes de la médecine si l'on excepte les médecins eux-mêmes sont absentes de ce colloque. Faut-il nous réjouir d'être des gens bien portants, en train de réfléchir aux moyens de conserver notre santé? C'est par le biais de cette interrogation que nous pouvons emprunter cette voie buissonnière à laquelle je faisais allusion tout à l'heure.


    La bonne santé n'existe pas

    Qu'est-ce qu'une bonne santé? A lire les définitions qui sont proposées, on est tenté de conclure que ce concept refuse de se laisser piéger par les mots. Affirmer, comme le fait l'Organisation mondiale de la Santé, que c'est "un état de bien-être physique, psychologique et social" représente à mes yeux l'expression d'un idéal plus que celle d'une réalité. Pour ne citer qu'un exemple, au pays du Québec, à l'heure où je vous parle, que celui-là ou celle-là se lève qui peut se vanter de jouir d'un état de bien-être social! La définition que propose René Dubos, fondée sur l'adaptabilité aux conditions du milieu est plus dynamique, mais elle manque à nous faire toucher du doigt cet "attribut positif" qui permettrait à l'homme de mettre à profit ses ressources physiologiques et ses facultés émotives. Illich, pour sa part, ramène la santé à un concept d'autonomie personnelle. Du strict point de vue opérationnel, c'est sans doute la définition la plus valable, encore qu'elle aboutirait, à la limite, à définir la santé de soi par la perception qu'en ont les autres, ce qui, dans le domaine de la santé mentale en particulier, marquerait un recul plutôt qu'un progrès et ce qui ne correspond sûrement pas aux intentions visées par Illich. J'exprimerais la même réserve à l'égard de la nuance apportée par Joseph Vobecky, où le critère demeure encore le degré de fonctionnement dans les relations de l'individu avec ses groupes d'appartenance.

    Ce qui me parait se dégager de ces tentatives, qui mériteraient un examen plus exhaustif, c'est la difficulté quasi insurmontable de formuler une définition de la santé qui soit acceptable aussi bien au philosophe qu'à l'homme de science. Est-il possible d'imaginer que cette difficulté tienne précisément à la nature évanescente de l'objet à définir? Aussi, serais-je tenté de vous inviter à réfléchir à cette proposition apparemment paradoxale: la santé est impossible à définir parce que la santé n'existe pas.

    Ce paradoxe, susceptible de faire sourire les uns et de faire fuir les autres, appelle des nuances et des explications. Nous nous évertuons en vain à définir un objet qui nous échappe pour l'opposer à un autre objet, la maladie, que nous croyons mieux connaître mais qui, en réalité, ne se manifeste à nous que par ses aspects catastrophiques. En d'autres mots, nous succombons, dans ce domaine comme dans tant d'autres, au piège du dualisme, quand ce n'est pas à celui de sa démangeaison qui est le manichéisme. Le dualisme, tant de fois dénoncé au cours de ce colloque, en particulier dans les excellentes interventions d'Albert Léonard et de Madeleine Préclaire, doit céder la place à d'autres grilles d'explication.


    Un continuum dynamique entre santé et maladie

    Le modèle que je serais tenté de vous proposer échappe à ce piège. Reprenant le paradoxe énoncé tout à l'heure à des fins purement rhétoriques et le reformulant sous l'angle de l'analyse systémique, je suggère à votre réflexion le concept d'un continuum dynamique entre la santé et la maladie.

    L'analyse des systèmes vivants sous l'angle de la biologie moléculaire peut nous aider à préciser ce concept. Au-delà des organes, des tissus et même des cellules, les organismes vivants, y compris l'homme, nous apparaissent comme des systèmes de relations d'une complexité de plus' en plus prodigieuse à mesure qu'on les explore, au point où nous pouvons nous demander si nous n'avons pas atteint la frontière où les notions de matière et de forme se brouillent et s'entrelacent. Systèmes de relations auxquels sont superposés des systèmes de régulation également imbriqués. Que l'on songe, par exemple, à ce qu'est devenue l'endocrinologie moléculaire depuis la découverte des hormones, des hormones trophiques, des prostaglandines et plus récemment de l'A.M.P. et du G.M.P. cycliques. Entre les fonctions de relation et les fonctions de régulation se sont constitués de tels écheveaux que le concept commode de causalité linéaire s'est volatilisé au feu de la complexité. Il est devenu impossible, en parlant du métabolisme intermédiaire, de représenter la réalité par un système d'équations chimiques traditionnelles, bien que l'on continue d'enseigner ces équations dans les collèges et les universités.

    Dans ce contexte, l'état normal, la santé, ou pour reprendre la vieille idée de Claude Bernard pour laquelle je conserve beaucoup d'affection, la constance du milieu intérieur, ne possèdent qu'une valeur statistique. Pour emprunter son langage à l'univers des communications, l'organisme vivant ressemble à un réseau de fréquences et d'amplitudes modulées dont le "bruit de fond" est une caractéristique essentielle, tout bruit de fond étant une potentialité pathologique. La maladie n'est qu'une modulation de la santé et la santé, un écart statistique acceptable autour d'une moyenne qui n'a de valeur que théorique.

    Considérons le cas de la maladie qui charrie le plus de terreurs et de fantasmes: le cancer. On estime généralement que tout individu en santé, selon la définition courante, produit constamment, à même ses cellules-souches, quatre millions de nouvelles cellules par seconde, dont plusieurs peuvent être qualifiées de cancéreuses. Ces cellules à potentialité cancéreuse sont heureusement éliminées par les mêmes réactions de rejet qui s'opposent à la transplantation des organes. Selon Folkman, de Harvard, la probabilité pour une cellule humaine individuelle de devenir cancéreuse est extrêmement faible, mais il n'en demeure pas moins que l'individu en santé est un producteur quotidien de cellules cancéreuses. En généralisant le phénomène, on pourrait affirmer que la santé et la maladie représentent des modulations en opposition de phase, des phénomènes vitaux.

    Ce point de vue, je vous l'accorde volontiers, est réductionniste et n'épuise pas la réalité, surtout pas la réalité de la douleur. Mais il offre l'avantage de faire voler en éclats la fameuse causalité linéaire qui est la clef de voûte de presque toute la recherche biomédicale depuis Descartes, au profit d'une causalité en réseau, d'une causalité réticulaire beaucoup plus enrichissante.


    Limites de la pensée linéaire

    Bien n'illustre mieux les méfaits d'une approche centrée sur la causalité linéaire que l'histoire de la psychiatrie au XIXe siècle. Une grande querelle l'a marquée, dont les fureurs ne sont pas encore dissipées. Cette querelle porte essentiellement sur une confusion que je vais essayer de résumer.

    Vous savez tous que l'examen microscopique des tissus sains ou altérés a été l'une des grandes conquêtes de la biologie au siècle dernier, et nul ne contestera qu'elle a constitué le fondement d'une grande partie de la médecine d'aujourd'hui. A peine naissante, la microscopie autorisait tous les espoirs et, lorsqu'on l'appliqua à l'étude du cerveau, on crut détenir enfin la clef des manifestations psychiques anormales. Le coup d'envoi fut d'ailleurs une victoire: la découverte par Antoine Bayle de lésions organiques, associée à la "maladie mentale" connue alors sous le nom de paralysie générale. Cette découverte, suivie des recherches de Rostan sur "le ramollissement cérébral", a amené l'école française à décrire la folie comme une maladie du cerveau, identifiable au microscope. Calmeil, un des plus solides aliénistes du siècle, publia en 1859 son Traité des maladies inflammatoires du cerveau, véritable monument de l'école anatomo-pathologique.

    Dans le même temps, l'école allemande cédait à un romantisme inspiré de la "Naturphilosophie" et Emile Kraepelin identifiait deux types de "maladie mentale" irréductibles à l'examen microscopique: la psychose maniaco-dépressive et la démence précoce (que l'on appela plus tard la schizophrénie). Ces deux dernières perturbations constituent aujourd'hui la grande majorité des états psychiques anormaux.

    D'un côté, donc, un petit nombre de maladies auxquelles il est possible d'assigner une "cause" organique; de l'autre, un grand nombre d'affections qui résistent à l'analyse microscopique et auxquelles on attribue une origine "fonctionnelle" ou "psychogène". De nouveau se cristallise le dualisme matière/esprit dont le second volet sera accentué par les fulgurantes percées de Freud dans le domaine de l'inconscient. Ce sera l'éclipse momentanée des organicistes aux dépens des psychogénistes, ces derniers feignant d'oublier que Freud lui-même avait déjà écrit: "Tout ce que je raconte ici sera un jour expliqué par la biologie".

    L'essence de cette confusion, on le voit aujourd'hui, reposait sur une insuffisance technologique. Toute altération qui échappait à l'examen microscopique classique se voyait affublée de l'étiquette "fonctionnelle", comme si le microscope était le seul outil susceptible de déceler une anomalie! C'était faire peu de cas de la biochimie naissante qui, ayant dépassé le stade du catalogue, s'attachait à l'étude du métabolisme intermédiaire. Tel était à peu près l'absurde dilemme qui sévissait encore en ces années cinquante, dilemme qui pétrifiait l'exploration des maladies mentales.

    On pourrait consacrer un ouvrage entier au rôle qu'ont joué les techniques, les appareils, les outils, dans l'établissement de notre vision du monde et de nous-mêmes. Orstein, dans The Nature of Human Consciousness, cite à cet égard une remarque profonde d'Abraham Maslow, que je traduis librement: "Si le seul outil de l'homme avait été un marteau, il aurait eu tendance à traiter tous les objets comme des clous". Lorsque l'outil privilégié de la recherche biologique est un microscope qui grossit mille fois, on ne croit réel que ce qui est visible sous ce grossissement. Le reste échappe à l'outil et on finit par en nier l'existence. Que faisait l'homme primitif lorsqu'il ne disposait que de silex pointus? Il fendait, trouait, perçait ... Mais, revenons à notre propos.

    Amené il y a vingt-cinq ans, dans des circonstances assez risibles, à donner des cours de biologie moléculaire à de jeunes psychiatres récemment revenus de stages de formation à l'étranger, j'avais imaginé, aux fins d'abolir ce dualisme stérilisant, de substituer à la notion de causalité linéaire, celle de causalité réticulaire au sein de laquelle les "effets" et les "causes" devenaient des figures interchangeables d'un ballet où l'esprit et la matière pouvaient tour à tour porter les mêmes masques. L'ahurissement que je provoquai, chez des gens nourris de thomisme, en secouant le principe de causalité linéaire, rendit bientôt vaine toute communication.

    Vous avez sûrement présents à l'esprit d'autres exemples de la pensée linéaire appliquée à la recherche biomédicale. Le grand débat, amorcé depuis quelques années entre les partisans de la recherche de type classique et les tenants de recherches épidémiologiques, n'est-il pas en définitive une querelle qui met en jeu d'une part la causalité linéaire et, d'autre part, la corrélativité, sinon la causalité, réticulaire?

    La pensée linéaire, soeur jumelle de la pensée dualiste, mène tout droit aux fausses distinctions entre l'âme et le corps, entre la santé et la maladie. Elle débouche sur le processus cause-maladie-remède-guérison, donc sur la médicalisation de la santé, avec toutes les conséquences que nous déplorons aujourd'hui. Mais si nous l'abandonnons -et c'est une question fondamentale inscrite au coeur de ce colloque - si nous abandonnons la pensée linéaire, à quoi allons-nous nous raccrocher? Quels seront nos outils et nos viatiques?


    Une nécessaire révolution culturelle

    La réponse est claire, mais son application au vécu quotidien va exiger de nous un effort collectif qui équivaut à une véritable révolution culturelle. Renonçant à la poursuite des causalités linéaires, nous allons revenir aux préceptes d'hygiène, c'est-à-dire, étymologiquement, aux préceptes de santé, de conservation de la santé. Nous n'attendrons de la chirurgie et de la thérapeutique que les secours de pointe: l'excision, la résection, la réduction et tous les raffinements de la tuyauterie vasculaire et de la haute couture tissulaire; la lutte massive contre les infections brutales; le soulagement des douleurs intolérables; et lorsque les recours auront été épuisés, nous demanderons à la médecine de nous prêter une main amie pour nous aider à franchir dignement les portes de la mort. En somme, dans l'optique du continuum santé-maladie, en nous inspirant de la théorie mathématique de René Thom sur les catastrophes, nous ne demanderons à la médecine que des interventions péri-catastrophiques. Le reste, nous l'exigerons de nous-mêmes. Telles pourraient être, sommairement schématisées, les clauses d'un nouveau contrat médical.

    Ce contrat est inséparable d'un projet de société, d'une société radicalement différente de celle à laquelle nous adhérons, car il suppose une redistribution du savoir et du pouvoir, c'est-à-dire une révolution culturelle en profondeur. C'est un thème qui à lui seul consumerait plusieurs colloques.

    Ce qu'il faut dire d'essentiel, c'est qu'on ne peut pas demander aux citoyens de devenir autonomes quant à leur santé en les laissant aliénés quant à tout le reste.

    Dans le domaine de la santé, le savoir contemporain repose essentiellement sur la formation médicale universitaire. Le citoyen n'est qu'un consommateur de soins, et la société de consommation, par définition, s'abstient de faire connaître à ses membres ce qu'ils achètent exactement. Je rêve donc d'un manifeste préparé par le corps médical, qui remplacerait le serment d'Hippocrate et qui se lirait à peu près comme suit:

    Nous, médecins, inscrits à la faculté grâce à un processus de sélection qui privilégie une forme d'intelligence symbolisée par les succès scolaires, indépendamment de toute autre qualité humaine, avons reçu une formation académique dont les traits marquants sont l'acquisition d'un vocabulaire de trente mille mots, la dissection d'un cadavre, l'apprentissage d'un nombre considérable de données théoriques et la familiarité, au sein des C.H.U., des maladies les plus rares et les moins représentatives des problèmes de santé de la population. Bardés de nos diplômes, détenteurs d'un arsenal de drogues dont nous connaissons parfois mai les mécanismes et les interactions, nous vous accueillons dans nos cabinets, aussi angoissés que vous pouvez l'être, car nous ne connaissons guère plus que vous votre sexualité, votre alimentation, la qualité de votre vie, et nous ne savons pas comment réagir devant l'insomnie, la fatigue, les vagues douleurs lombaires, la dépression diffuse, le stress, l'aliénation et la solitude, tout ce cortège de syndromes étrangers à notre formation professionnelle et qui forme l'essentiel de votre détresse. Happés par le système, nous n'avons pas le temps de vous expliquer notre impuissance; voici donc des pilules, des comprimés, des cachets dont la plupart sont des sous-produits de l'industrie des colorants du XIXe siècle. Ces mystères nous échappent; nous feignons d'en être les grands-prêtres.


    De la connaissance à l'autonomie

    Dans ce qui précède, ne voyez aucune trace d'ironie; je ne joue pas à l'anti-médecin comme on jouait à l'anti-curé aux beaux temps de la révolution tranquille. Je dis simplement que l'humilité publique du corps médical serait peut-être un ressort, un aiguillon qui stimulerait chez les citoyens la prise en charge de leur santé, le désir de leur autonomie personnelle. Ce désir, cette prise en charge ne sont possibles que par la connaissance. Quand je vois la liste des priorités établies par nos ministères de la santé, je m'étonne de ne pas y voir figurer l'apprentissage du corps dès les premières années de scolarité. Comment avons-nous pu instaurer une réforme de l'éducation en négligeant d'apprendre à nos enfants le lieu, la structure et le fonctionnement de leurs propres organes? Comment peut-on parier d'artériosclérose à des gens qui ne connaissent même pas l'existence et le fonctionnement de leurs artères? Comment prévenir les frustrations et les névroses lorsque les notions les plus élémentaires d'hygiène sexuelle sont encore, sauf exception, des sujets tabous dans nos écoles? Comment espérer redonner aux gens l'administration autonome de leur corps et de leur santé quand ils n'en ont ni la connaissance ni le goût? Faut-il continuer de faire peur? Faut-il multiplier les avertissements? Nous savons trop à quels échecs se sont heurtées les campagnes publicitaires contre les abus des substances dommageables à la santé, qu'il s'agisse de l'alcool, du tabac ou des autres drogues. Toutes ces campagnes se sont heurtées à l'ignorance et au scepticisme. A l'ignorance parce qu'on ne saurait prendre soin d'une machine dont on ignore les rouages; au scepticisme parce qu'il est illusoire d'inviter les citoyens à vivre plus vieux quand on considère le scandale permanent que constitue la situation faite aux vieillards dans notre société. Ce sont là des considérations qui mériteraient de longs développements et sans doute d'ardents réquisitoires. Je me résumerai en disant qu'aucune entreprise de planification des soins de santé ne me paraîtra valable tant qu'elle ne s'appuiera pas sur une éducation étendue à l'ensemble de la population, en particulier dans les années où se forment les bonnes ou les mauvaises habitudes de vie.

    Tout aussi importante m'apparaît la connaissance des risques de santé liés à l'existence des lieux de travail. Dans ce domaine, l'incurie de nos dirigeants a été, jusqu'à tout récemment, rien de moins que scandaleuse. Alors que l'on exhorte les citoyens à une saine alimentation, à la gymnastique et à la modération, la majorité des travailleurs passent le tiers de leur vie adulte dans des lieux qui agressent leur santé physique et mentale. J'entends beaucoup, depuis quelques années, parier de la qualité de l'environnement, mais je me demande si, dans l'esprit des militants, ce concept englobe l'environnement immédiat des travailleurs. Quelle est la priorité des recherches et des législations axées sur la protection de la santé des ouvriers et même des collets blancs, dont les conditions de travail, pour être moins brutalement toxiques, n'en sont pas moins une source de frustration et d'aliénation?

    Au risque de donner à ces réflexions personnelles une coloration pessimiste, je ne vois guère ce qu'un colloque comme le vôtre, aussi ardent qu'il ait pu être, va changer dans notre démarche sociale collective, à moins qu'il ne soit le point d'insertion d'un engagement personnel. Passé le mitan de ma vie, je ne crois plus aux révolutions orchestrées, mais je crois à la contagion des idées, de proche en proche ou, si vous préférez, au phénomène de l'accrétion, (comme celui qui préside à la croissance des cristaux) jusqu'à ce que soit atteinte une masse critique irréversible.

    Réinventer l'homme, redéfinir l'homme dans ses rapports avec la nature et avec le cosmos, c'est bouleverser l'image que nous nous faisons de nous-mêmes et, parallèlement, celle que nous nous faisons de nos rapports interpersonnels, y compris les rapports de domination.

    Il ne faut pas s'illusionner sur la difficulté de l'entreprise, accessible aux seuls individus capables de remettre en question les idées reçues. C'est un long cheminement qui passe par la renonciation à l'homme-roi et par l'acceptation d'une nouvelle condition humaine libérée des dualismes qui ont aveuglé sa conscience et faussé son destin. Alors seulement, pourrons-nous accéder, non pas au soleil plastifié de la nouvelle carte-maladie, mais à ce que Montaigne appelle "La belle lumière de la santé".
    Date de création : 2012-04-01 | Date de modification : 2012-04-01
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