Point de vue d'un économiste, monsieur Jean-Yves Rivard

L'O.M.S. considère le rapport 1/650, un médecin pour 650 habitants, comme une limite qu'il ne faut pas dépasser. Au rythme où vont les choses, il y aura bientôt un médecin pour cinq cents habitants au Québec. Telle est la conclusion qui se dégage d'une étude faite par Jean-Yves Rivard en 1975. Actuellement, le ratio au Québec est de 1/600. Le ministre Lalonde estime qu'il faut s'en tenir au ratio recommandé par l'O.M.S., quitte, par exemple, à interdire l'immigration de médecins. Le ministre Forget, de son côté, fait les mêmes constatations que monsieur Rivard. La situation toutefois ne l'inquiète pas outre mesure. Nous aurons tellement de médecins, dit-il, que nous n'aurons pas à faire appel à des assistants médicaux.

Nous ne manquerons pas d'omnipraticiens. Nous ne manquerons pas non plus de spécialistes. Compte tenu du travail qui peut être fait par les équipes de soins psychiatriques, comprenant des psychologues, des travailleurs sociaux, des infirmières spécialisées, on estime, nous dit monsieur Rivard, qu'il ne faut pas plus d'un psychiatre pour 15 000 habitants. Néanmoins, nous aurons, en 1978, un psychiatre pour 4 505 habitants. Le plus inquiétant, précise Jean-Yves Rivard, c'est que ces psychiatres réussiront tous à travailler à plein temps. Pour ce qui est des obstétriciens-gynécologues, il y en aura un pour 4 300 femmes en 1978. On sait par ailleurs que les femmes font déjà une consommation de soins médicaux que certains jugent excessive.

Le Québec pourra-t-il payer tous ces médecins? Pour Jean-Yves Rivard, il est clair qu'en laissant le ratio s'accroître le gouvernement s'engage à l'avance soit à modifier l'encadrement du médecin de même que son traitement, soit à déséquilibrer le budget de la santé au profit des médecins. Mais à supposer qu'on puisse réduire le traitement des médecins à mesure que leur nombre s'accroîtra, ne devrait-on pas se réjouir de ce qui se passe actuellement? Ne sera-t-il pas plus facile d'avoir des soins de qualité? Pour réagir ainsi, il faut supposer que la santé d'une population est fonction du nombre de médecins disponibles. Or rien ne permet d'affirmer une chose pareille. Jean-Yves Rivard estime pour sa part, comme beaucoup d'autres spécialistes en la matière, que dans le ratio médecin/population il y a un point critique au-delà duquel la santé se détériore au lieu de s'améliorer.

Mode de rémunération. Dans le cas des médecins, il y a plusieurs modes de rémunération possibles. Les deux principaux sont le salaire et le paiement à l'acte. À l'occasion d'une recherche récente¹, Jean-Yves Rivard et Thomas Boudreau ont voulu savoir lequel de ces deux modes était susceptible de favoriser le plus l'atteinte des objectifs présentés dans le rapport Castonguay-Nepveu. Pour chacun des cinq principaux objectifs, auxquels ils ont ajouté la productivité et le recrutement, Jean-Yves Rivard et Thomas Boudreau ont défini un certain nombre d'indicateurs. Bien que leur principal champ de recherche ait été le Canada et les États-Unis, ils ont recueilli des données dans six pays différents; les principaux résultats de leurs travaux sont contenus dans le tableau suivant:

Pourcentage des centres dont l'atteinte de l'objectif est élevée selon les modes de rémunération

MODES DE RÉMUNÉRATION

Acte Salaire
% N % N

Continuité 33.3 51 48.2 27
Accessibilité 31.4 51 40.7 27
Personnalisation 72.5 si 37.0 27
Globalité 14.0 50 57.7 26
Niveau de santé 45.1 si 61.5 26
Productivité 27.0 37 0.0 19
Recrutement 51.1 47 47.8 23

Ce tableau révèle une chose capitale. Il n'y a pas de mode de rémunération qui, en soi, puisse être considéré comme supérieur à tous les autres. Tout dépend des objectifs poursuivis. On remarque cependant que c'est le salaire qui correspond le mieux aux objectifs définis dans le rapport Castonguay. En ce qui concerne tout au moins les spécialistes, Jean-Yves Rivard est d'avis que le salaire est le mode de rémunération qui s'impose. La plupart des spécialistes, dit-il, bénéficiant à l'heure actuelle d'une infrastructure appartenant au domaine public, sont l'équivalent d'entrepreneurs privés dont tout l'équipement serait fourni par le gouvernement.

Relations entre le coût et la fréquence des actes médicaux

Dans une étude dont les résultats vont bientôt être publiés, Jean-Yves Rivard a établi un tableau d'ensemble montrant dans quelle mesure l'importance relative des actes médicaux a pu varier en fonction de leur aspect rémunérateur entre 1971, date d'entrée en vigueur du nouveau régime, et 1973. Pour ce qui est des omnipraticiens, les chiffres obtenus sont les suivants: sur 100 actes dont l'importance relative a varié, 85 étaient soit des actes rémunérateurs qui ont connu une hausse, soit des actes non rémunérateurs qui ont connu une baisse. Pour être bien sûr d'obtenir des résultats significatifs, Jean-Yves Rivard n'a tenu compte que des écarts supérieurs à + ou - 10% par rapport à1971.

Les femmes et l'appareil médical

En ce qui concerne l'accès aux services de santé, les femmes n'ont aucune raison de se sentir lésées. Jean-Yves Rivard a remarqué que les opérations les plus fréquentes dans les hôpitaux universitaires sont les suivantes: 1- épisiotomie (incision pratiquée à l'occasion des accouchements); 2- cholécystectomie (vésicule biliaire) ; 3-ligature et section bilatérale des trompes; 4 - dilatation et curetage de l'utérus; 5 - hystérectomie abdominale totale. Les femmes sont donc seules en cause dans 4 sur 5 des interventions chirurgicales les plus fréquentes. Il faut noter qu'il s'agit ici d'hôpitaux universitaires où, normalement, l'on fait moins d'opérations simples que dans les autres hôpitaux.

Jean-Yves Rivard estime que notre système de santé est excellent en ce qui a trait du moins aux données qu'il permet de recueillir et aux statistiques qu'il permet de compiler!

Point de vue d'un omnipraticien, le docteur Jean Boily

Jean Boily exerce à Magog depuis plus de dix ans. Il a assisté, de son cabinet, à l'entrée d'une petite ville ouvrière dans la société de consommation. Il y a dix ans, peu de femmes travaillaient. Elles travaillent presque toutes aujourd'hui. Grâce au travail à la pièce et aux bonis de l'usine de textile, les revenus ont augmenté, Jean Boily n'a pourtant pas l'impression que la santé des gens s'est améliorée. Il y a moins de maladies aiguës, sans doute parce qu'on vient plus fréquemment chez le médecin; il y a par contre plus de maladies de la civilisation. À Magog, c'est le librium et le valium qui sont prescrits le plus fréquemment. Par nécessité plus que par choix. Certains médecins donnent jusqu'à 25 consultations dans une journée et reçoivent plus de trente appels téléphoniques.

Il faudrait, poursuit Jean Boily, que nous puissions causer longtemps et fréquemment avec la plupart de nos patients. Le stress causé par la motoneige et la voiture qu'il faut payer, par le travail à la pièce et le système des bonis est manifestement la cause principale des maladies des citoyens de Magog. Jean Boily n'hésite pas à affirmer que, eu égard à la santé de ses concitoyens, il se sentirait plus utile en tant que réformateur des conditions de travail qu'en tant que médecin. Il faudrait que les patients travaillent à un rythme plus humain. Mais ils ne le peuvent pas et ils ne le veulent pas. Le syndicat a récemment proposé d'abolir le système des bonis pour le remplacer par un système basé sur le partage des bénéfices. Sur les 700 personnes présentes à l'assemblée, 690 se sont prononcées pour le système des bonis.

Jean Boily n'a que très rarement le sentiment de redonner la santé à ses patients. Il leur permet de fonctionner. La psychothérapie est l'une de ses principales activités. Il se demande s'il n'est pas avant tout un confesseur. Il remonte les gens tant bien que mal et il recommence le mois suivant, la mentalité à l'usine et dans la ville n'ayant pas changé.

À la clinique Orford, plusieurs médecins pratiquent la médecine défensive. La hantise de la poursuite judiciaire a traversé la frontière américaine. On multiplie donc les tests dont on ne voit pas la nécessité. C'est l’État qui paie. Jean Boily prétend, pour sa part, que, compte tenu des privilèges dont il jouit, le médecin doit accepter les risques inhérents à des décisions telles que refuser d'autoriser certains tests. Des tests, dit-il, il y en a des centaines possibles. Où s'arrêterait-on si on refusait de courir tout risque?

Il arrive des choses cocasses. Un patient se présente chez son omnipraticien après un séjour au centre hospitalier universitaire de la ville voisine. Cinq ou six spécialistes différents l'ont examiné, il a reçu autant de prescriptions. Il ne sait pas s'il doit les faire remplir toutes. Il revient donc voir le médecin de famille pour lui demander de faire la synthèse des éléments de traitements reçus dans un centre hautement spécialisé.

Ne se sentant pas toujours en mesure d'affronter les problèmes psychologiques qu'il aperçoit chez ses patients, l'omnipraticien de la petite ville les réfère souvent au psychiatre de la grande ville. Une première rencontre a lieu. La seconde n'aura lieu que beaucoup plus tard. Mais, entre temps, le patient doit vivre, c'est-à-dire, dans bien des cas, continuer à se surpasser pour mériter des bonis. Il revient donc chez son médecin de famille. Il en a d'autant plus besoin que le seuil de rendement à partir duquel on mérite un boni vient d'être relevé. Il semble qu'on relève le seuil chaque fois que la majorité des travailleurs d'une section atteint un nouveau palier. La pression est d'autant plus forte que l'industrie textile est, paraît-il, en difficulté au pays.

Et les médicaments? Au début de ma pratique, j'avais une confiance aveugle dans les médicaments. Après dix ans, je suis beaucoup plus sceptique. Plusieurs de mes confrères ont eu la même expérience, ajoute Jean Boily. Fait intéressant, les omnipraticiens prescrivent des marques de commerce, non des médicaments de base. Sur le flacon, on ne voit pas valium ou pénicilline. On voit surtout des numéros et des noms auxquels on ne comprend absolument rien.

Il y a une surconsommation manifeste de soins médicaux à Magog. Beaucoup de gens viennent en consultation sans raisons valables d'un point de vue strictement médical. Ils ont besoin de parler à quelqu'un. Pour limiter les abus, il serait peut-être bon, nous dit Jean Boily de recourir au ticket modérateur, comme on le fait en Suède, où les gens paient le tiers de chaque visite, les deux autres tiers étant payés par l’État.

Magog n'est pas New York et pourtant les problèmes de santé qu'on y trouve sont d'abord et avant tout des problèmes de civilisation, d'art de vivre et d'environnement. C'est pourquoi, en dépit des 300 ligatures annuelles, du nombre accru de médecins, on n'est, en 1976, ni plus en santé, ni plus heureux qu'en 1966. Dans notre groupe, conclut Jean Boily, il y a un médecin qui travaille beaucoup avec les jeunes, qui s'intéresse au problème de la drogue; un autre consacre beaucoup de temps et d'efforts à un organisme de protection de l'environnement; un troisième travaille dans un comité pour l'embellissement de la ville. On peut inciter les gens à modifier leurs habitudes alimentaires, faire de l'exercice, cesser de fumer, changer leur rythme de travail. Mais pour changer la société, il faut plus que des recommandations.

Point de vue d'un spécialiste, le docteur Jacques Baillargeon

L'aspirine peut tuer. Ce n'est pas un quelconque auteur à la mode qui parle ainsi, c'est le directeur du département de gastro-entérologie de l'université de Montréal. Une forte proportion des hémorragies gastriques mortelles sont causées par l'abus d'aspirines. Tout près de l'hôpital Notre-Dame de Montréal vit un vieil arthritique qui, ayant épuisé les vertus de la cortisone, ne peut supporter son mal qu'en absorbant plus de deux douzaines d'aspirines par jour. Conséquence: ce malade entre régulièrement à la salle d'urgence à cause d'une hémorragie gastrique. Il habite à deux pas. On le connaît. On l'attend presque. C'est ce qui empêche ses hémorragies d'être fatales. L'aspirine est pourtant le pain quotidien des hommes d'aujourd'hui. Jacques Baillargeon se demande néanmoins s'il est très sage de laisser ce médicament en vente libre. S'il exclut la solution fort coûteuse de la vente sur prescription médicale, il recommande fortement que la publicité soit assortie des mises en garde qui s'imposent.

C'est la liberté de l'individu qui est en cause ici. Jacques Baillargeon aime à rappeler que cette liberté est incompatible avec l'ignorance. Il cite aussi Sénèque: «les hommes ne meurent pas, ils se tuent par ce qu'ils font». Tous les jours, à son bureau, il est à même de constater la vérité de cette réflexion. La conversation qu'il a le plus fréquemment avec ses patients qui souffrent de maux d'estomac est la suivante: «Buvez-vous beaucoup de café? -Non, docteur. Pourriez-vous préciser?» Au bout du compte, on en est à six ou sept tasses. À quoi s'ajoutent assez fréquemment les aspirines, l'alcool et le valium. Il peut sembler étrange qu'un spécialiste passe une bonne partie de son temps à donner des conseils maternels et à faire des exhortations morales. La chose s'explique cependant. Pour avoir accès au spécialiste, le patient a normalement besoin d'une autorisation de son omnipraticien. En théorie, ce dernier peut refuser. En pratique, il accepte la plupart du temps. Il est toujours possible qu'une technologie plus sophistiquée que la sienne fasse apparaître des lésions qui lui échappent. De quel droit empêcherait-il son patient de profiter des avantages de la science? Il y a aussi la crainte, de plus en plus justifiée, il faut le dire, d'une erreur médicale dont l'omnipraticien pourrait être tenu criminellement responsable.

Jacques Baillargeon est d'avis qu'il faut mettre un terme à ces abus. Comment? En informant le public et en incitant le médecin à tenir compte davantage du coût social de ses interventions. Il ne voit pas pourquoi un médecin ferait ce qu'une infirmière ou une nutritionniste peuvent très bien accomplir. Il n'est pas favorable à l'accroissement démesuré du nombre de médecins. Chaque médecin, rappelle-t-il, coûte, en plus de son traitement, environ $25,000 par année à l'État, à cause, par exemple, des tests et analyses qu'il autorise.

Notons que le profil du médecin peut donner lieu à des interprétations fausses et abusives. Prenons le cas des appendicectomies complémentaires. En comparant les données de 71 à celles de 73, on peut penser que l'incitatif financier introduit par le régime d'assurance- maladie a modifié sensiblement l'attitude des chirurgiens. Selon Jacques Baillargeon, cette interprétation n'est pas la bonne. En Amérique du Nord, l'appendicectomie complémentaire est depuis longtemps un geste routinier. Le bond qu'ont enregistré les ordinateurs de la R.A.M.Q. s'expliquerait par le fait que les chirurgiens ont mis beaucoup de temps à réaliser qu'ils pouvaient désormais recevoir $42.50 pour un geste qu'ils avaient l'habitude de faire gratuitement. L'appendicectomie complémentaire serait une mesure préventive très sage, l'appendice étant considéré comme une chose qui ne présente que des inconvénients.

Et l'opération de la vésicule? Selon Jacques Baillargeon, le fait que le Québec détienne des records en ce domaine ne doit pas être considéré comme scandaleux. Le taux de lithisses varie considérablement d'un peuple à un autre, d'une région à une autre. Certains peuples amérindiens seraient des pays de cocagne pour des chirurgiens chercheurs de pierre. Les lithisses y sont extrêmement fréquentes à cause d'une anomalie dans la sécrétion des sels biliaires: au lieu de demeurer en solution dans la bile, le cholestérol cristallise. Le Québec, et plus particulièrement le Saguenay, est une région du monde où le taux de lithisses est particulièrement élevé. Pourquoi? L'alimentation entre sûrement en ligne de compte, mais il y a sans doute aussi des facteurs génétiques et géographiques. On ne pourra faire de comparaisons entre le Québec et d'autres régions du monde aussi longtemps que ces facteurs ne seront pas connus avec précision.

L'acharnement de l'appareil médical pour ou contre les femmes, selon le point de vue où l'on se place, apparaît comme un phénomène culturel. La chirurgie dans ce domaine serait en grande partie psychosomatique. Les plaisirs de la vie sont souvent pour les femmes des châtiments atroces, si atroces que les médecins, pour satisfaire leurs patientes, n'hésiteront pas à faire disparaître ces organes génitaux qui sont considérés comme la cause du mal, mais qui n'en sont bien souvent que les boucs émissaires. Où finit le masochisme des femmes et où commence le sadisme des médecins? La gynécologie médicale, qui s'intéresse en particulier à l'équilibre hormonal, en est encore à ses débuts. Elle est très mal connue, note Jacques Baillargeon. En Suisse, où la ligature des trompes est de pratique courante depuis longtemps, on a mis au point, il y a déjà plusieurs années, une technique opératoire qui permet d'introduire des trompes artificielles dans les entrailles des femmes ayant déjà subi une ligature alors qu'elles étaient encore jeunes. Au rythme où les ligatures se font actuellement au Québec, il faut s'attendre, remarque Jacques Baillargeon, à ce que l'opération suisse soit bientôt très en demande. Qui paiera la note?

Mais il n'y a pas que la pilule, les ligatures et les avortements qui posent de graves problèmes déontologiques. Il y a aussi le code. Avoir son code, c'est être réanimé. Pourquoi cette expression? Parce que dans les hôpitaux il y a un numéro de code qu'il faut composer pour rassembler l'équipe de réanimation. À partir du moment où l'arrêt cardiaque est constaté, on dispose de quatre minutes pour mettre l'opération en branle. Ici la vitesse sauve. Quand accorder le code, quand le refuser? Jusqu'à tout récemment, on l'accordait automatiquement. Est-ce en quelques secondes qu'on a le temps de peser le pour et le contre? Jacques Baillargeon a toutefois noté que la mentalité change peu à peu dans les hôpitaux. On hésite maintenant à donner un deuxième code à un patient dont on sait qu'il n'a aucune chance de mener une vie digne par la suite. Mais qui précisera ce qu'est une vie humaine digne? Sujet encore tabou dans beaucoup de milieux.

Pour le public, éducation de la liberté; pour les médecins, déontologie; telles semblent être les priorités pour Jacques Baillargeon. Il attache aussi beaucoup d'importance à l'histoire de la médecine. L'histoire de la médecine, dit-il, permettrait de relativiser bien des choses qui doivent l'être. Elle permettrait aussi d'éviter les pièges coûteux des fausses innovations.


Notes

1 Rapport déposé au ministère de la santé d'Ottawa en 1975.