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La médecine cardiaque fait-elle fausse route?

Jean Hamann

Le cardiologue et chercheur Peter Bogaty déplore le manque de sens critique dans le traitement des syndromes coronariens aigus. Article paru dans l'édition du 5 février 2004 du journal Au fil des événements, publié par l'Université Laval (Québec).

La lecture d'articles de journaux qui avancent qu'on pourrait sauver des vies et économiser de l'argent au système de santé en opérant plus de malades cardiaques et en leur donnant davantage de médicaments coûteux donne de l'urticaire à Peter Bogaty. «Ces arguments sont souvent sans fondements et démagogiques, déplore le professeur de la Faculté de médecine de l'Université Laval. C'est difficile d'être toujours en réaction par rapport à la profession médicale, mais j'aimerais voir les choses se faire avec plus de finesse et de rigueur.» Il y a quelques mois, le chercheur publiait dans la revue scientifique britannique The Lancet, avec son collègue James Brophy de l'Université McGill, un plaidoyer en faveur du retour au sens critique dans le traitement des syndromes coronariens aigus (SCA), un terme désignant l'infarctus ou l'angine instable.

Cardiologue et membre du Centre de recherche de l'Hôpital Laval, Peter Bogaty estime que le système de santé erre en offrant à tous les malades cardiaques, sans discernement, les derniers médicaments et les plus récentes technologies médicales. «Nous assistons à un changement drastique dans la gestion des problèmes cardiaques, constate-t-il. Sans être nécessairement à haut risque, les personnes traitées à l'hôpital pour un premier épisode de SCA subissent plus fréquemment des interventions chirurgicales invasives, notamment un ou plusieurs pontages, et elles reçoivent une multitude de médicaments, notamment des médicaments anti-cholestérol qui doivent être pris en permanence. Ces technologies et médicaments sont très efficaces dans des situations bien précises, mais lorsqu'on étend leur usage à tous les malades, sans sélection, les bénéfices qu'ils apportent sont minimes», avance-t-il.

Les chercheurs Bogaty et Brophy appuient leur position sur un examen détaillé de sept études portant sur des interventions médicales et des médicaments maintenant employés de façon routinière en cardiologie. «Nous avons utilisé les études qui ont servi à établir les règles de conduite actuelles et non celles qui avantagent notre propos», insiste Peter Bogaty. Ces procédures médicales affichent parfois des performances intéressantes au plan de la réduction du risque relatif de récidive ou de décès. Par contre, leur impact, en terme absolu, sur la réduction de la mortalité ne franchit jamais la barre du 1 %. En comparaison, l'aspirine, qui ne coûte presque rien, abaisse la mortalité absolue de 5 %. «Pourtant, ces procédures sont en accord avec les règles de conduite émises par des organismes médicaux à la lumière d'études cliniques publiées dans les revues scientifiques avec comité de lecture. Elles profitent aussi d'une vaste diffusion dans les publications destinées aux médecins et sur les tribunes publiques souvent financées par l'industrie», soulève le chercheur, quelque peu perplexe.

Où est le problème?
Ces études cliniques randomisées, comme les appellent les chercheurs dans leur jargon, sont considérées comme des dogmes par les médecins, déplore Peter Bogaty. Pourtant, plusieurs d'entre elles souffrent de lacunes au plan de la méthodologie, de la taille de l'échantillon, du suivi (trop court) des patients traités ainsi que d'interprétation enthousiaste des résultats par les auteurs de l'étude et par les chercheurs invités à les commenter dans des textes éditoriaux de revues scientifiques. À ce propos, le professeur Bogaty évoque même la possibilité de conflits d'intérêts — inconscients, tient-il à préciser — puisque les résultats positifs trouvent plus facilement leur niche dans les revues prestigieuses, que leur publication a une incidence sur leur indice de citations, sur leur prestige, sur le financement de leurs travaux et sur leur avancement académique.

Peter Bogaty souhaite un retour en force d'une conscience critique des médecins face aux études qui servent à établir les règles de conduite des médecins dans le traitement des maladies cardiaques. «Le manque de temps pour lire les études me semble une excuse facile, dit-il. J'y vois plutôt une certaine paresse et un manque de rigueur. L'application machinale des conclusions d'études cliniques menace de transformer l'approche créative de la médecine basée sur les preuves en orthodoxie maladroite et stérile.»

Trois victimes
Le chercheur est bien conscient que le renversement de la vapeur qu'il souhaite ne peut venir que de la profession médicale elle-même. «Les médecins doivent exercer leur jugement pour mieux sélectionner le traitement approprié pour chaque patient. Par ailleurs, ceux qui forment les futurs médecins doivent connaître les limites des études et leurs écueils. Ils doivent encourager le développement de l'esprit critique chez leurs étudiants plutôt que de se limiter à leur vendre les dernières manchettes médicales.»

Aux yeux de Peter Bogaty, la tendance actuelle dans le traitement des maladies cardiaques fait trois victimes. La première est la rigueur scientifique. La seconde est le patient qui reçoit des traitements qui ne lui apportent aucun bénéfice et, par la bande, le malade qui doit patienter des mois sur une liste d'attente pour recevoir le même traitement, profitable dans son cas. La troisième est notre système de santé lui-même. «Considérant les coûts élevés de la plupart de ces pratiques et la limite des ressources que la société peut investir en santé, il faut faire preuve de plus de discernement dans les soins dispensés à chaque patient. C'est la seule façon de sauver notre système de santé.»

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