Le rapport Romanow sur l’avenir des soins de santé au Canada devrait susciter de l’intérêt partout dans monde. Au début de la décennie 1970, Le livre blanc sur la santé du ministre Marc Lalonde, à cause de l’importance qu’on y accordait aux déterminants de la santé et aux modes de vie, de même qu’à l’évaluation des traitements et des programmes, avait fait apparaître le Canada comme un pays d’avant garde en matière de soins de santé. Ivan Illich, l’auteur de Némésis médicale, avait fait l’éloge du modèle canadien. Les spécialistes des systèmes de santé voudront donc savoir si les espoirs suscités par la philosophie du ministre Lalonde étaient fondés. Ils voudront, plus précisément, obtenir une réponse à la question suivante: la croissance des coûts de la médecine curative laisse-t-elle une place significative pour la prévention lointaine?

Dans tous les domaines, le Canada, subit l’influence américaine plus que tout autre pays. Allait-il pour cette raison renoncer à système de santé étatique et inciter d’autres pays à suivre la même voie?

Au Canada, la santé relève pour l’essentiel des provinces. Le Québec a créé il y a quelques années sa propre commission d'étude sur les services de santé. Il en est résulté un rapport important, dont l'application dépendait du pouvoir de dépenser du gouvernement central. Fort d'un tel pouvoir ce gouvernement central allait-il résister à la tentation d’accroître son influence et de faire de la santé un ciment dont la fédération canadienne a grand besoin. Il est généralement admis au Canada que c’est le système de santé qui fait l’unité et l’identité du pays, surtout depuis la consitution de 1982, que le Québec n'a pas signée, et par laquelle le Canada s'est rendu lui-même semblable aux États-Unis, sauf en matière de santé.

Une première lecture du rapport Romanow nous a convaincu que les ministères provinciaux de la santé deviendraient inutiles si toutes les recommandations étaient appliquées. Alors que dans son Livre blanc, le ministre Lalonde se limitait à de grands principes, le rapport Romanow propose un Conseil de la santé qui a toutes les apparences d’un nouveau ministère fédéral de la santé qui ne respecte plus le partage traditionnel des pouvoirs. Une telle centralisation, inévitablement accompagnée d’un surcroît de bureaucratie, est-elle une bonne chose? L’Europe ira-t-elle dans la même direction?

Le texte intégral du Rapport Romanow est disponible sur le site du gouvernement du Canada. Nous ne reproduisons ici que la liste des recommandations, que nous complétons par des hyperliens, des questions et des commentaires.

Questions sur l'ensemble du rapport

Pourquoi n'y est-il pas dit clairement ce que tout le monde sait ou devrait savoir: que le rytme auquel les nouvelles technologies médicales s'accroissent est tel que jamais il ne sera possible que les budgets de la santé les rattrapent et qu'en conséquence, les riches auront, de plus en plus, accès à des services que l'État ne pourra pas offrir à tous.

La seule façon d'atténuer les effets de cette disproportion entre ce qui est possible techniquement et ce qui est possible financièrement c'est, pour l'État, de cesser d'offrir gratuitement les services les moins efficaces et les moins efficients, qui sont souvent aussi les plus coûteux. Exemple: le dépistage systématique du cancer de la prostate. Pourquoi ces choses ne sont-elles pas dites?

Pourquoi n'y est-il pas question de la médecine défensive, source de dépenses inutiles destinées à éviter les poursuites, ni d'un système d'indemnisation des erreurs médicales sans égard à la faute, comme moyen de réduire les excès de la médecine défensive?

RECOMMANDATION 1: Il conviendrait d’établir un nouveau Pacte canadien sur la santé, qui serait une déclaration commune exprimant l’engagement des Canadiens et de leurs gouvernements à l’égard d’un système de santé universellement accessible et financé par l’État. Pour réaliser ce projet, les premiers ministres des provinces et territoires devraient se réunir le plus tôt possible afin de s’entendre sur ce Pacte.

Question: L'objet de ce pacte est-il la santé des canadiens ou l'unité canadienne? La santé étant fortement déterminé par la société et la culture (le Canada a été l'un des premiers pays à reconnaître ce fait par le livre blanc du ministre Lalonde), convient-il de la rattacher aussi solennellement à un État central qui a fait voeu de multiculturalisme?

RECOMMANDATION 2: Il conviendrait qu’un Conseil de la santé du Canada soit créé par le gouvernement fédéral et par les provinces et territoires pour faciliter la coopération et instituer un leadership national permettant d’obtenir les meilleurs résultats au monde dans le domaine des soins de santé. Le Conseil de la santé devrait profiter de l’infrastructure actuelle de l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS) et de l’Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé (OCCETS).

Commentaire: Dans un document de notre encyclopédie intitulé Pour un nouveau contrat médical, nous proposions pour le Québec un conseil semblable. C'est de toute évidence par le biais de son Conseil de la santé qu'Ottawa se substituera aux provinces en matière de santé.

«Un conseil consultatif national
En s'inspirant de ce modèle, et en profitant de l'expérience acquise dans les divers lieux de participation existant déjà, on pourrait créer au Québec un Conseil consultatif national ayant pour mandat de faire des recommandations publiques au gouvernement au sujet de la liste des services gratuits. Le gouvernement serait obligé de refuser publiquement son choix quand il les refuserait.
Il existe déjà au Québec un Conseil d'évaluation des technologies de la santé. En contexte de rationnement, ce conseil serait appelé à jouer un rôle très important. Mais il s'agit là d'un conseil constitué d'experts en épidémiologie et en évaluation des traitements et programmes qui en tant que tels ne peuvent pas refléter des valeurs de la société. Cette responsabilité appartiendrait aux membres du Conseil consultatif, lequel serait en quelque sorte le bras civique du Conseil d'évaluation. De son coté, le gouvernement voterait le budget. Le rôle du Conseil serait d'établir la liste des services gratuits en fonction de ce budget et compte tenu des résultats de recherche reçus du Conseil d'évaluation des technologies de la santé.» (Extrait de «Pour un nouveau contrat médical»)

RECOMMANDATION 3: Dans un premier temps, le Conseil de la santé du Canada devrait:
• établir des indicateurs communs et mesurer le rendement du système de santé;
• établir des repères, recueillir des renseignements et faire des rapports publics sur les efforts visant à améliorer la qualité des soins, l’accès aux soins et les résultats des soins dans le système de santé;
• coordonner les activités actuelles d’évaluation des technologies de la santé et effectuer des évaluations indépendantes des technologies, y compris de leurs effets sur la prestation des soins dans les régions rurales et éloignées et des profils d’exercice pour les différents dispensateurs de soins de santé.

RECOMMANDATION 4: À long terme, le Conseil de la santé du Canada devrait de façon constante, exercer une fonction de consultation et de coordination pour la transformation des soins de santé primaires, l’élaboration de stratégies nationales pour le personnel de la santé au Canada et le règlement des différends dans le cadre d’une Loi canadienne sur la santé actualisée.

RECOMMANDATION 5: Il faudrait actualiser la Loi canadienne sur la santé et lui donner plus de poids:
• en confirmant les principes de la gestion publique, de l’universalité et de l’accessibilité, en actualisant les principes de la transférabilité et de l’intégralité et en établissant un nouveau principe, celui de l’imputabilité;
• en accroissant la liste des services de santé assurés de sorte qu’elle ne se limite pas aux services hospitaliers et médicaux, mais qu’elle englobe immédiatement les services de soins à domicile ciblés, puis, ultérieurement, les médicaments d’ordonnance;
• en clarifiant la protection en ce qui concerne les services diagnostiques;
• en incluant un mécanisme de règlement des différends efficace;
• en établissant un transfert spécial en matière de santé, directement lié aux principes et conditions de la Loi canadienne sur la santé.

RECOMMANDATION 6: Pour assurer un financement adéquat, le gouvernement fédéral devrait établir un nouveau Transfert canadien en matière de santé. Afin d’assurer une stabilité et une prévisibilité à long terme, il faudrait inclure dans ce Transfert un facteur de progression fixé à l’avance pour des périodes de cinq ans.

RECOMMANDATION 7: À court terme, le gouvernement fédéral devrait fournir un financement ciblé pour les deux prochaines années, de manière à établir:
• un nouveau Fonds d’accès des collectivités rurales et éloignées;
• un nouveau Fonds des services diagnostiques;
• un Transfert en matière de soins primaires;
• un Transfert en matière de soins à domicile;
• un Transfert lié à l’impact catastrophique du coût des médicaments.

RECOMMANDATION 8: Il y aurait lieu de créer un dossier électronique de santé personnel pour chaque Canadien en prenant appui sur les travaux actuellement en cours dans les provinces et territoires.

RECOMMANDATION 9: L’Inforoute Santé du Canada devrait continuer de coordonner l’établissement d’un cadre national pour les dossiers de santé électroniques, à partir des systèmes provinciaux, en veillant à l’interopérabilité des divers systèmes électroniques actuels d’information sur la santé et en tenant compte de certaines questions telles que l’harmonisation de la politique de protection de la vie privée et les normes de sécurité.

Question: Qui aura le contrôle de ce Système. Le gouvernement? Lequel? Provincial ou fédéral? Les médecins? Lesquels: les médecins de chaque province ou de l'ensemble du Canada? Que signifie ici le verbe coordonner appliqué à L'Inforoute Santé du Canada?

Commentaire: Les enjeux éthiques et politiques sont ici importants. Les enjeux économiques ne le sont pas moins. Un système de dossiers de santé, comme il en existe déjà, à l'essai au Québec et ailleurs, peut comporter des recommandations de médicaments destinés à l'ensemble des médecins qui utilisent le système.

RECOMMANDATION 10: Chaque Canadien devrait assumer sa part de responsabilité en ce qui concerne l’information sur sa santé, bénéficier d’un accès aisé à ses dossiers de santé, jouir de la protection de la confidentialité de ses dossiers de santé et bénéficier d’un meilleur accès à des renseignements complets et fiables sur la santé, les services et le système de santé.

RECOMMANDATION 11: Il y aurait lieu de modifier le Code criminel du Canada de manière à protéger la vie privée des Canadiens et à éviter expressément l’utilisation abusive et malveillante de renseignements sur la santé d’une personne, en considérant toute infraction à cet égard comme un acte criminel.

RECOMMANDATION 12: L’Inforoute Santé du Canada devrait favoriser l’acquisition de connaissances en santé en créant et en veillant à actualiser une base de données sur la santé qui donnerait aux Canadiens accès à des renseignements documentés, fiables et crédibles sur la santé et qui appuierait les efforts concertés pour promouvoir la bonne santé.

Commentaire: Depuis longtemps nous appelons de nos voeux un enrichissement de la culture médicale commune, condition sine qua non d'un savoir faire et d'un esprit critique qui pourraient permettre de limiter la croissance des coûts de la santé. Mais selon quelle logique le gouvernement central ou tout autre gouvernement se donne-t-il le rôle de maître d'oeuvre dans ce domaine? N'est-ce pas là le parfait exemple d'une initiative que l'on devrait laisser à la société civile?

Question: Ce qui nous amène à poser la question suivante: La prolème fondamental en santé n'est-il pas la perte d'autonomie des personnes et des communautés au profit des professions et de l'appareil étatique? C'est avant tout cette aliénation que dénonçait Ivan Illich dans Némésis médicale et, dans une moindre mesure, Marc Lalonde dans son Livre blanc. En prenant en charge la production de l'information sur la santé, le gouvernement central n'aggrave-t-il pas l'aliénation en question?

RECOMMANDATION 13: Le Conseil de la santé du Canada devrait prendre des mesures pour rationaliser l’évaluation de la technologie au Canada, accroître l’efficacité, l’efficience et la portée de l’évaluation, et promouvoir le recours à cette évaluation dans la prise de décisions.

Commentaire: Il existe déjà au Québec et dans plusieurs autres provinces un Conseil d'évaluation des technologies médicales. Il existe aussi une association internationale de conseils de ce genre. Les Conseils provinciaux ont-ils besoin d'une rationalisation opérée par Ottawa ou de moyens financiers leur permettant de mieux faire leur travail?

RECOMMANDATION 14: Il faudrait veiller à combler les lacunes de nos connaissances actuelles dans divers domaines de la recherche appliquée, dont la santé dans les régions rurales et éloignées, les ressources humaines en santé, la promotion de la santé et la politique relative aux produits pharmaceutiques.

RECOMMANDATION 15: On devrait utiliser une partie du Fonds d’accès des collectivités rurales et éloignées, du Fonds des services diagnostiques, du Transfert en matière de soins primaires et du Transfert en matière de soins à domicile pour améliorer la disponibilité et la répartition des professionnels la santé, encourager l’évolution de leurs champs et de leurs profils d’exercice et garantir l’utilisation la plus judicieuse possible de l’éventail des compétences professionnelles.

RECOMMANDATION 16: Le Conseil de la santé du Canada devrait recueillir, analyser et diffuser régulièrement les données pertinentes et nécessaires sur la main-d’œuvre du domaine de la santé au Canada, notamment en ce qui a trait aux questions cruciales touchant le recrutement, la répartition et la rémunération des professionnels.

RECOMMANDATION 17: Le Conseil de la santé du Canada devrait examiner les programmes d’études et de formation existants et faire des recommandations aux provinces et territoires de façon à ce que les programmes d’études soient davantage intégrés pour mieux préparer les professionnels de la santé, en particulier pour le travail en milieu de soins de santé primaires.

RECOMMANDATION 18: Le Conseil de la santé du Canada devrait élaborer un plan global visant à régler les problèmes touchant le nombre, la répartition, les études et la formation, la rémunération, les compétences et les profils d’exercice des professionnels canadiens de la santé.

RECOMMANDATION 19: Il faudrait utiliser le futur Transfert en matière de soins primaires comme moyen d’accélérer la mise en œuvre de l’approche de soins de santé primaires. L’octroi de fonds devrait être assorti de la condition que les provinces et les territoires aillent de l’avant dans l’application de l’approche centrée sur les soins de santé primaires, fondée sur quatre axes essentiels: continuité des soins, détection et intervention précoces, amélioration de l’information sur les besoins et les résultats et incitatifs nouveaux et plus puissants.

RECOMMANDATION 20: Le Conseil de la santé du Canada devrait parrainer, d’ici deux ans, un Sommet national sur les soins de santé primaires afin de mobiliser les efforts dans ce domaine aux quatre coins du Canada, d’évaluer les premiers résultats obtenus et de déterminer les mesures à prendre pour éliminer les obstacles à la mise en œuvre des soins de santé primaires.

RECOMMANDATION 21: Le Conseil de la santé du Canada devrait jouer un rôle de premier plan dans les secteurs suivants: suivi des résultats du Sommet, évaluation et suivi des progrès accomplis, diffusion de renseignements, comparaison des résultats obtenus par le Canada et les principaux pays et compte rendu à la population canadienne de l’évolution du dossier de la mise en oeuvre des soins de santé primaires au Canada.

RECOMMANDATION 22: La prévention des maladies et des accidents et la promotion de la santé devraient être pleinement intégrées aux soins de santé primaires, l’objectif premier étant de faire du Canada un chef de file mondial dans la lutte contre le tabagisme et l’obésité.

RECOMMANDATION 23: Tous les gouvernement devraient adopter et mettre en œuvre la stratégie mise au point par les ministres fédéral, provinciaux et territoriaux responsables du sport, des loisirs et de l’activité physique en vue de favoriser l’activité physique au Canada.

RECOMMANDATION 24: Il conviendrait d’élaborer une stratégie nationale d’immunisation pour faire en sorte que tous les enfants soient immunisés contre les maladies graves et que le Canada soit bien préparé à faire face aux problèmes qui pourraient découler des maladies infectieuses nouvelles et émergentes.

RECOMMANDATION 25: Les gouvernements provinciaux et territoriaux devraient utiliser le nouveau Fonds des services diagnostiques pour améliorer l’accès aux services de diagnostic médicalement nécessaires.

Commentaire: On attache beaucoup d'importance au diagnostic dans ce rapport. Comme si on n'avait pas noté le fait qu'il y a déjà un abîme, cause de bien des coûts et de bien des angoisses inutiles, entre notre compétence en matière de diagnostic et notre compétence en matière de traitement.

RECOMMANDATION 26: Les gouvernements provinciaux et territoriaux devraient immédiatement prendre des dispositions pour gérer les listes d’attente plus efficacement en adoptant une approche centralisée, en établissant des critères normalisés et en donnant aux patients des renseignements clairs sur la durée probable de leur attente.

RECOMMANDATION 27: En collaboration avec les provinces et les territoires, le Conseil de la santé du Canada devrait établir un cadre national pour mesurer et évaluer la qualité et la sécurité du système de santé du Canada, comparer les résultats avec ceux des autres pays de l’OCDE et faire régulièrement des rapports dont pourront prendre connaissance les Canadiens.

RECOMMANDATION 28: Les gouvernements, les autorités régionales de la santé, les dispensateurs de soins de santé, les hôpitaux et les organisations communautaires devraient travailler en étroite collaboration en vue de déterminer quels sont les besoins des minorités de langues officielles et de répondre à ces besoins.

RECOMMANDATION 29: Les gouvernements, les autorités régionales de la santé et les dispensateurs de soins de santé devraient poursuivre leurs efforts en vue de développer des programmes et des services qui tiennent compte des différents besoins en matière de soins de santé des hommes et des femmes, des minorités visibles, des personnes handicapées et des nouveaux Canadiens.

RECOMMANDATION 30: Il faudrait utiliser le Fonds d’accès des collectivités rurales et éloignées pour attirer et retenir les professionnels de la santé dans les collectivités rurales et éloignées.

RECOMMANDATION 31: Il faudrait utiliser une partie du Fonds d’accès des collectivités rurales et éloignées pour soutenir de nouvelles façons de donner aux médecins, aux infirmières et à d’autres dispensateurs de soins l’occasion de faire l’expérience du milieu rural dans le cadre de leurs études et de leur formation.

RECOMMANDATION 32: Il faudrait utiliser le Fonds d’accès des collectivités rurales et éloignées pour soutenir l’expansion des approches de télésanté.

RECOMMANDATION 33: Il faudrait utiliser le Fonds d’accès des collectivités rurales et éloignées pour soutenir des moyens novateurs d’assurer des services de santé aux petites collectivités et d’améliorer l’état de santé de leurs habitants.

RECOMMANDATION 34: Que le nouveau Transfert proposé en matière de soins à domicile soit utilisé pour appuyer l’élargissement de la Loi canadienne sur la santé afin d’y inclure les services de soins à domicile médicalement nécessaires dans les secteurs suivants:
• Que la prise en charge des cas de santé mentale et les services d’intervention soient immédiatement inclus dans le champs des services médicalement nécessaires visés par la Loi canadienne sur la santé.
• Que les services de soins à domicile pour les patients en phase post-aiguë, y compris la couverture de la gestion des médicaments et des services de réadaptation, soient inclus dans la Loi canadienne sur la santé.
• Que les services de soins palliatifs à domicile visant à accorder un soutien aux personnes qui les requièrent au cours des derniers six mois de leur vie soient également inclus dans la Loi canadienne sur la santé.

RECOMMANDATION 35: Le Ministère du Développement des ressources humaines Canada, de concert avec Santé Canada, devrait être chargé de développer un plan pour offrir un soutien direct aux aidants naturels afin de leur permettre de s’absenter du travail pour assurer des soins de maintien à domicile nécessaires aux moments critiques.

RECOMMANDATION 36: Il faudrait utiliser le nouveau transfert lié à l’impact catastrophique du coût des médicaments pour réduire les disparités dans la couverture à l’échelle du pays en assumant une partie de la hausse rapide des coûts des régimes d’assurance-médicaments provinciaux et territoriaux.

RECOMMANDATION 37: Il faudrait créer une nouvelle Agence canadienne du médicament pour évaluer et approuver de nouveaux médicaments d’ordonnance, assurer l’évaluation continue des médicaments actuels, négocier et limiter les prix des médicaments et fournir des renseignements complets, objectifs et exacts aux professionnels de la santé et à la population.

RECOMMANDATION 38: L’Agence canadienne du médicament devrait créer, en collaboration avec les provinces et les territoires, une liste nationale des médicaments d’ordonnance inscrits en se fondant sur un processus transparent et responsable d’évaluation et d’établissement des priorités.

RECOMMANDATION 39: Il faudrait établir un nouveau programme de gestion des médicaments pour venir en aide aux Canadiens atteints de maladies chroniques et de certaines maladies potentiellement mortelles. Il faudrait intégrer le programme aux démarches de soins de santé primaires partout au pays.

RECOMMANDATION 40: Il faudrait que l’Agence canadienne du médicament élabore des normes nationales pour la collecte et la diffusion de données sur les médicaments d’ordonnance afin d’en connaître l’utilisation et les résultats que l’on obtient.

RECOMMANDATION 41: Le gouvernement fédéral devrait examiner sans délai les pratiques de l’industrie pharmaceutique en ce qui concerne la protection des brevets, et en particulier la perpétuation des brevets («evergreening») et la réglementation sur les avis de conformité. Il devrait chercher à déterminer s’il y a un bon équilibre entre, d’une part, la protection de la propriété intellectuelle et, d’autre part, la nécessité de limiter les coûts et de donner aux Canadiens un meilleur accès aux médicaments d’ordonnance non brevetés.

RECOMMANDATION 42: Le financement actuel des services de santé dispensés aux Autochtones par les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux et les organisations autochtones devrait être consolidé et faire l’objet d’un seul budget dans chaque province et territoire et devrait servir à intégrer les services de soins de santé aux Autochtones, à en améliorer l’accès et à assurer un financement adéquat, stable et prévisible.

RECOMMANDATION 43: Les budgets consolidés devraient servir à financer des partenariats pour la santé autochtone qui seraient responsables d’élaborer des politiques, de fournir des services et d’améliorer la santé de la population autochtone. Ces partenariats pourraient revêtir de nombreuses formes et devraient prendre en compte les besoins, les caractéristiques et la situation de la population qu’ils desservent.

RECOMMANDATION 44: Le gouvernement fédéral et les provinces doivent prévenir les contestations dont risque de faire l’objet le système de santé canadien en vertu du droit international et des accords commerciaux internationaux par les moyens suivants:
• s’assurer que toutes les réformes futures qui seront mises en œuvre seront protégées par la définition de «services publics» prévue par le droit international et incluse dans les accords commerciaux internationaux auxquels le Canada souscrit;
• renforcer la position du Canada selon laquelle le droit de réglementer les soins de santé devrait être à l’abri des réclamations d’indemnisation émanant des entreprises étrangères.

RECOMMANDATION 45: Le gouvernement fédéral doit s’allier à d’autres pays, en particulier les pays membres de l’Organisation mondiale du commerce, pour faire en sorte que les futurs accords commerciaux internationaux, les accords sur la protection de la propriété intellectuelle et les codes du travail prévoient à la fois le maintien et l’élargissement des soins de santé assurés, financés et fournis par l’État.

RECOMMANDATION 46: Le gouvernement fédéral doit exercer un rôle de chef de file dans les efforts internationaux destinés à aider les pays en développement à consolider leurs systèmes de soins de santé au moyen de programmes d’aide extérieure et de développement. Il y a lieu de privilégier plus particulièrement la formation des professionnels de la santé et les programmes de santé publique.

RECOMMANDATION 47: Les pouvoirs publics et les organismes de santé nationaux, provinciaux et territoriaux doivent moins compter sur le recrutement des professionnels de la santé des pays en développement.