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La saga de la prostate

Jacques Dufresne
L'angoisse liée au PSA vaut-elle son pesant de guérison?
L'incidence croissante du cancer de la prostate place les hommes de 50 ans et plus devant des choix semblables à ceux que les femmes doivent faire depuis de nombreuses années face à l'éventualité d'un cancer du sein. Ces choix ont une incidence sociale que la dureté des temps ne permet pas d'esquiver. Les intérêts des compagnies pharmaceutiques font aussi partie des données du problème.

    Sur les 10 % d'hommes qui auront le cancer de la prostate, 1/4 à peu près en mourront. Cela veut dire que le plus souvent le cancer n'est pas mortel. On en est atteint mais on meurt d'autre chose. Les principaux facteurs de risque sont l'âge et les histoires familiales. (83% de ceux chez qui on a diagnostiqué le cancer de la prostate aux États-Unis ont 65 ans et plus et les Américains d'origine africaine ont plus de chances que les autres d'en être atteints.) L'autopsie a révélé d'autre part, que 10% des hommes de 50 ans et 70% des hommes de 80 ans ont des petits cancers qui ne sont pas répandus hors de la prostate et n'ont pas de signification clinique.
    L'angoisse liée au PSA vaut-elle son pesant de guérison?

    Comment interpréter dans ces conditions les campagnes de presse en faveur du dépistage hâtif de ce cancer? Et quelles vont être les conséquences de ces campagnes? Pour les individus concernés, le problème se pose ainsi: faut-il oui ou non entrer dans le processus médical? - et si on répond par l'affirmative, à quel âge convient-il de le faire?

    Une chose est certaine. Une fois qu'on s'est abandonné à la médecine, on risque fort d'être la proie d'une angoisse qui, pour certains, peut être un mal pire que le cancer qu'on veut éviter. Les tests, en effet, sont si peu sûrs que le fait qu'ils soient négatifs ne prouve pas de façon certaine qu'on n'a pas le cancer.

    Il existe trois tests: le toucher rectal, l'échographie et un test du sang appelé PSA (pour Prostatic Specific Antigen). Il s'agit d'une protéine produite par la prostate. Son taux augmente s'il y a cancer. En dessous de 3 microgrammes de PSA par litre de sang, le risque d'être porteur d'un cancer est faible. Il s'accroît au-delà de cette borne. Dans une étude faite par le docteur Labrie sur 1002 hommes âgés de 45 à 80 ans, 19% des sujets se trouvaient dans la catégorie à risques. Des examens plus poussés sur ces sujets ont confirmé que 24% de ces 19% étaient porteurs de tumeurs cancéreuses.

    Mais quel est ici le degré de certitude? Plusieurs facteurs autres que le cancer peuvent faire augmenter le taux de PSA. Il n'empêche que, selon votre âge, vous aurez une chance sur cinq, plus ou moins, d'être rangés dans la catégorie à risques. Si cela est votre cas, préparez-vous à des mois d'angoisse en attendant le second test, lequel n'est pas non plus totalement sûr: le toucher rectal. Pour être un peu plus sûr, on aura recours à un troisième test: l'échographie.

    Il n'empêche que cette stratégie est recommandée par plusieurs autorités médicales américaines, dont l'American Cancer Society.

    Et si la non-intervention était la meilleure thérapie?

    Et à supposer que les résultats du test soient positifs? Il y a une dizaine d'années, on vous aurait offert une radiothérapie. On vous offrira aujourd'hui une prostatectomie (ablation de la prostate) radicale. On a la preuve que ce traitement présente des avantages marqués par rapport au précédent, et les techniques chirurgicales semblent être suffisamment à point pour que les complications, comme l'incontinence et le rétrécissement de l'urètre, soient rares. Tel est l'avis des urologues.

    Les épidémiologistes sont quant à eux un peu plus sceptiques. Dans un article paru dans la revue MMWR le 20 août 1993, on peut lire ce qui suit à propos de l'ablation de la prostate comme moyen de guérir le cancer. «On ne sait pas vraiment (it is unclear) si ce traitement accroît l'espérance de vie des patients et certains médecins préconisent d'autres approches pour le cancer confiné à la prostate. Les hommes traités au moyen de la prostatectomie radicale peuvent mourir de cette opération ou de ses suites (1%-2%), et l'impuissance (25%), le rétrécissement de l'urètre (18%), l'incontinence (6%) comptent parmi les effets secondaires de cette opération.»

    Ces données sont tirées d'une étude faite au Wisconsin entre 1982 et 1992. Ayant noté un accroissement considérable du nombre de prostatectomies radicales, l'auteur conclut: «Bien que les avantages de cet accroissement demeurent inconnus, les coûts humains et économiques en sont très élevés. L'efficacité des autres traitements possibles devrait être évaluée avec soin de façon à ce que les patients puissent être informés des choix qui s'offrent à eux.»

    Parmi les autres traitements, il n'y a pas que la radiothérapie. Il y a aussi le traitement le moins coûteux qui soit: la non-intervention. La seule étude comparée entre la non-intervention et les interventions quelles qu'elles soient, a montré que les interventions ne présentaient pas d'avantages marqués. Cette étude a été faite en Suède.

    Les conséquences d'une publicité prématurée

    Mais encore une fois, il faut comparer des choses comparables. L'efficacité d'une intervention varie selon l'âge et plusieurs autres facteurs. Plus on est vieux, plus on a de chances de mourir d'autre chose que du cancer que l'on porte. Rien ne prouve que les résultats obtenus en Suède seraient vérifiés par des résultats obtenus ici grâce à d'autres études.

    Hélas! ces études, on ne les fera pas. Il est trop tard. La publicité faite autour des tests et l'efficacité attribuée à la prostatectomie, par rapport à la radiothérapie, a déjà créé dans la population un préjugé favorable tel que toute étude comparée, impliquant la non-intervention, serait contraire à l'éthique. Le préjugé est si favorable en effet, qu'on se demande si l'enlèvement de la prostate ne va pas bientôt devenir une chose aussi routinière que jadis l'ablation des amygdales. Soulignons au passage l'énorme responsabilité de ceux qui vantent publiquement les mérites d'une stratégie de dépistage avant même qu'elle soit évaluée.

    Il faudra en effet attendre encore de nombreuses années pour savoir si le test de PSA détecte effectivement le cancer au moment voulu et s'il a une incidence sur le taux de mortalité. Compte tenu d'autre part du fait que le quart seulement de ceux chez qui on a diagnostiqué un cancer de la prostate vont en mourir; compte tenu également du fait que les avantages de la prostatectomie sont limités à quelques mois de vie supplémentaires, le bon sens nous dit que, dans la conjoncture actuelle, aucun État ne devrait s'engager à offrir gratuitement un tel test à tous les hommes qui le demanderont. En attendant un plus haut degré de certitude il conviendrait, semble-t-il, de limiter les frais de dépistage au toucher rectal faisant partie des examens médicaux réguliers.


    Quelques sources:
    - Wellness Letter, University of California at Berkeley, Août 1993, "PSA test, how well does it detect prostate cancer?"
    - MMWR, vol. 42, no 32., 20 août 1993.
    - MMWR, "Radical Prostatectomies in Wisconsin", 1982, 1992.
    Les données sur l'efficacité de la prostatectomie radicale nous ont été communiquées par le docteur Jean Simard, président de l'Association des urologues du Québec. Nous en avons retenu les conclusions.

    lire: La saga de la prostate, suite (mars 1994)

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