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    Dossier: Système de santé

    Le réseau socio-sanitaire québécois

    Andrée Mathieu
    Texte publié dans L'Agora, vol. 4, no 3, avril-mai 1997
    Nul problème ne peut être résolu
    par la conscience même qui l'a créé.
    Nous devons apprendre à jeter sur
    le monde un regard nouveau.
    ALBERT EINSTEIN


    Les trois critères de la vie
    Dans son dernier livre, intitulé The Web of Life, Fritjof Capra fait une remarquable synthèse des travaux de plusieurs scientifiques contemporains qui s'intéressent à la théorie du chaos et de la complexité, ainsi qu'au domaine des systèmes vivants. Parmi ces chercheurs renommés, se trouvent Humberto Maturana et Francisco Varela, deux biologistes chiliens, diplômés de Harvard, qui se sont rendus célèbres notamment par leur concept d'autopoïèse et par leur théorie sur la cognition. S'appuyant sur leurs travaux, ainsi que sur ceux du prix Nobel Ilya Prigogine, Capra dégage trois conditions nécessaires pour reconnaître un système vivant:

    — un "patron" (pattern) d'organisation, ou la configuration des relations qui déterminent les caractéristiques essentielles du système;
    —une structure, qui est la matérialisation du patron d'organisation;
    — un processus, ou l'activité qui permet au
    pattern de se matérialiser dans la structure.

    Capra illustre la différence entre le patron d'organisation d'un système et sa structure en prenant une bicyclette pour exemple. Pour que nous puissions affirmer que l'objet qui est devant nous est une bicyclette, nous devons pouvoir établir un certain nombre de relations entre ses parties, que nous nommons pédales, guidons, roues, selle, etc., de telle façon que l'ensemble puisse nous transporter. Pour décrire un patron d'organisation, il faut donc dresser une carte abstraite des relations qui doivent exister entre les composants du système, s'il doit pouvoir accomplir sa mission. Mais un patron d'organisation ne peut être reconnu que s'il se matérialise dans une structure, c.-à-d. dans un ensemble de composants physiques réels. Ainsi, toutes les bicyclettes possèdent quelque chose en commun, leur patron d'organisation, mais elles se distinguent par leur structure, leurs composants faisant en sorte qu'elles peuvent prendre toutes sortes de formes allant du "10 vitesses" au vélo de montagne. Mais si ces notions s'appliquent aux systèmes inanimés, qu'est-ce donc qui caractérise les systèmes vivants? C'est ici que le concept d'autopoïèse entre en jeu.

    L'autopoïèse, ou le patron d'organisation d'un système vivant

    Pour rendre justice à la richesse et à l'étendue des travaux de Maturana et Varela, il faudrait bien plus que ce modeste article, dont ce n'est d'ailleurs pas le propos. Mais si on demandait aux deux chercheurs de décrire le pattern qui est spécifique aux systèmes vivants, ils résumeraient sans doute ainsi leur pensée: "Notre proposition est que les êtres vivants sont caractérisés par le fait que, littéralement, ils sont continuellement en train de s'auto-produire. Nous nous référons à ce processus lorsque nous appelons l'organisation qui les définit l'organisation autopoïétique" (suivant Maturana et Varela, p. 32). En d'autres termes, l'autopoïèse est le patron d'organisation d'un réseau dans lequel chaque composant a pour fonction de participer à la production ou la transformation des autres composants du réseau. En outre, certains de ces composants forment une frontière, ou clôture opérationnelle qui circonscrit le réseau de transformations, tout en continuant de participer à son auto-production.

    La cellule est un bel exemple d'organisation autopoïétique. Elle se compose d'une membrane qui la sépare du milieu extérieur, et renferme un ensemble de composants (les nutriments, les organelles, le noyau) engagés dans un réseau de milliers d'interactions continues que les biochimistes regroupent sous l'expression de "métabolisme cellulaire". La membrane participe à ces interactions au même titre que les autres composants et contribue à la production de la cellule tout entière.

    Les structures dissipatives, ou la matérialisation du patron d'organisation

    Un réseau autopoïétique est à la fois fermé et ouvert. Comme chaque composant est produit par les autres composants du réseau, le système entier est clos sur le plan de l'organisation. Cependant, il est ouvert par rapport à l'environnement, assurant la circulation d'énergie et de matière nécessaires au maintien de son organisation et à la régénération continuelle de sa structure. Ce flux d'énergie et de matière est essentiel à la structure dynamique d'un être humain, à tous les niveaux d'organisation, et le taux de régénération est parfois surprenant. Ainsi, par exemple, les cellules des voies digestives ou du système respiratoire n'ont qu'une durée de vie de quelques jours. Autrement dit, dans quelques jours, tout ce qui restera de votre estomac actuel est son patron d'organisation, puisque les composants de sa structure auront été complètement renouvelés.

    Pour souligner cette coexistence de la stabilité et du changement, Ilya Prigogine a inventé l'expression, apparemment paradoxale, de "structure dissipative". Les structures dissipatives sont des systèmes capables de conserver leur identité uniquement en restant continuellement ouverts au flux de leur environnement. Prigogine considère les structures dissipatives comme "des îlots d'ordre dans un océan de désordre". Elles maintiennent et même accroissent leur ordre (développement, évolution) en créant du désordre qu'elles dissipent dans l'environnement.

    Les structures dissipatives ne sont pas toutes des systèmes vivants, mais tous les êtres vivants ont une structure dissipative. Ainsi, le tourbillon de l'eau qui s'écoule d'une baignoire est une structure dissipative, car il se maintient dans un état remarquablement stable tant qu'il est alimenté par l'eau de la baignoire. D'une manière métaphorique, on peut dire qu'une cellule vivante est une sorte de tourbillon, car elle aussi se maintient dans un état stable en échangeant de l'énergie et de la matière avec son environnement. Mais tandis que les boucles de rétroaction négative qui stabilisent le tourbillon sont d'origine mécanique (la force gravitationnelle, par exemple), celles qui assurent la stabilité de la cellule proviennent de sa dynamique interne, c.-à-d. de son organisation autopoïétique. Autrement dit, dans le cas d'un système vivant, la stabilité ne provient pas de forces extérieures, mais sa régulation provient de l'intérieur, elle résulte des interactions chimiques et des réactions catalytiques entre ses composants.

    Par ailleurs, les systèmes vivants sont aussi le théâtre d'instabilités qui résultent d'un processus d'amplification au niveau des cycles catalytiques qui sont au coeur des processus métaboliques. Ces boucles de rétroaction positive poussent le système de plus en plus loin de l'équilibre jusqu'à ce qu'il atteigne un seuil. À ce point d'instabilité, nommé "point de bifurcation", de nouvelles formes d'ordre peuvent émerger spontanément, permettant au système vivant de se développer et d'évoluer vers des formes de plus en plus complexes. Au point de bifurcation, la structure dissipative devient extrêmement sensible aux petits changements qui surviennent dans son environnement. Une petite fluctuation peut alors forcer le système à faire des choix. Mais comme tous les systèmes vivants évoluent dans des environnements changeants, et comme on ne peut jamais savoir quelle fluctuation se manifestera au bon moment au point de bifurcation, il est impossible de prédire quel sera le choix du système. En outre, ce qui arrive exactement à ce point critique dépend aussi de toute l'histoire passée du système.

    Les caractéristiques des structures dissipatives sont révolutionnaires aux yeux de la science classique, mais elles sont familières à toute expérience humaine. Dans le monde vivant de Prigogine, loin de l'équilibre, l'avenir est imprévisible, et cette incertitude "permet à la créativité humaine de se vivre comme l'expression singulière d'un trait fondamental de tous les niveaux de la nature" (Prigogine, p. 16).

    La cognition, ou le processus de la vie

    Le processus de la vie, ou processus continu par lequel un patron d'organisation autopoïétique se matérialise dans une structure dissipative, est un acte cognitif. Cette affirmation suppose une extension radicale de la notion de cognition (processus de la connaissance) qui englobe tout le processus de la vie, y compris la perception, l'émotion et le comportement. Dans leur théorie de la cognition, à laquelle on donne parfois le nom de "théorie de Santiago", Maturana et Varela "montrent que l'acte cognitif n'est pas le simple miroir d'une réalité objective externe, mais plutôt un processus actif, enraciné dans notre structure biologique, par lequel nous créons véritablement notre monde d'expérience" (jaquette du livre de Matura et Varela).

    Chaque être vivant possède une structure qui détermine son domaine cognitif, c'est-à-dire l'ensemble des interactions dans lesquelles il pourra s'engager sans perdre son organisation autopoïétique, c.-à-d. son identité. En même temps, l'être vivant évolue dans un milieu qui possède sa propre structure dynamique. Entre les deux, la compatibilité des structures est indispensable. Lorsqu'un système vivant interagit avec son environnement, ce ne sont pas les perturbations de l'environnement qui déterminent ce qui survient dans l'être vivant; c'est plutôt la structure de ce dernier qui spécifie les changements qui s'y produisent. Autrement dit, les changements ne sont pas produits par le stimulus environnemental comme si une force extérieure s'exerçait sur le système (causalité linéaire), mais c'est de l'intérieur de sa clôture opérationnelle que le système transforme sa propre structure en réaction à l'agent perturbateur (adaptation). Il en va de même pour l'environnement: pour lui, l'être vivant est une source de perturbations et non pas une instruction.

    L'ontogenèse est l'histoire des changements structuraux subis par un système vivant sans qu'il perde son identité. Dans la théorie de Santiago, on appelle couplage structural le processus continu qui se produit quand deux systèmes autopoïétiques subissent une ontogénèse "couplée", c'est-à-dire lorsqu'ils sont engagés dans une histoire d'interactions récurrentes, dans un processus de coordination réciproque. Puisqu'un système vivant répond aux modifications de son milieu en transformant sa structure et que ces changements structuraux vont à leur tour déterminer son comportement futur, on peut dire d'un système en couplage structural qu'il apprend.

    Une cellule constitue une unité vivante du "premier ordre". Un organisme métacellulaire est un système du "second ordre" dont le couplage structural et l'ontogénèse dépendent de sa structure composite; il donne naissance à une phénoménologie différente de celle des cellules qui le composent. En d'autres termes, la vie d'un organisme passe par le fonctionnement de ses composants, mais elle n'est pas déterminée par leurs propriétés. De même, les organismes pourvus d'un système nerveux peuvent prendre part à des interactions récurrentes d'un nouvel ordre. Les systèmes sociaux sont les systèmes du "troisième ordre" ainsi constitués. À leur tour, ils engendrent une phénoménologie interne particulière qui implique un comportement de coordination réciproque appelé communication.

    Le domaine cognitif (ensemble des interactions possibles déterminées par la structure) croît avec la complexité du système vivant. On peut parler de couplage structural entre un système vivant et son environnement ou entre deux systèmes vivants, chaque système étant alors susceptible de déclencher un changement structural chez l'autre. Puisque les êtres vivants d'une même espèce ont plus ou moins la même structure, ils font émerger des mondes similaires, ce qui leur permet de partager sensiblement la même expérience (domaine consensuel). Ainsi, selon Maturana, la communication n'est pas le résultat d'une transmission d'information, qui serait un peu comme une force extérieure s'exerçant sur le système, mais plutôt une "coordination de comportement" résultant du couplage structural. À un certain niveau de complexité, le système vivant peut non seulement se coupler avec son environnement ou avec d'autres systèmes vivants, comme nous venons de le voir, mais il peut aussi se coupler avec lui-même et faire émerger un monde d'expérience intérieur. Chez l'être humain, la création de cet univers intérieur est intimement liée au langage, à la pensée et à la conscience.

    Une nouvelle vision du monde et des êtres vivants

    Il y a dans ce qui précède de quoi modifier radicalement notre vision du monde et, plus particulièrement, des êtres vivants. La vie réside loin de l'équilibre, là où se côtoient l'ordre et le désordre, la stabilité et le changement. Les théories de Maturana et Varela, de Prigogine et de bien d'autres chercheurs secouent les colonnes du temple mécaniste de Newton:

    — le matérialisme: contrairement au modèle de l'homme-machine, qui se base sur la structure matérielle de l'être vivant, l'autopoïèse met l'accent sur le réseau des relations qui précède la structure dans laquelle il se concrétise;
    — le réductionnisme: "la vie d'un organisme passe par le fonctionnement de ses composants, mais elle n'est pas déterminée par leurs propriétés" et l'ensemble donne naissance à une phénoménologie différente de celle de ses composants;
    — le déterminisme: aux points de bifurcation, les structures dissipatives font face à des choix qui rendent l'avenir du système imprévisible, qui transforment les certitudes en potentialités;
    — la causalité linéaire: les perturbations qui déclenchent les changements structuraux d'un système vivant n'entretiennent pas avec eux une relation de cause à effet; ces changements dépendent plutôt de la dynamique interne d'adaptation du système.


    Nous détournons lentement notre regard de l'univers prévisible et déterminé de Newton, pour le porter vers un univers en construction, un monde changeant et imprévisible, mais vivant et créatif. Dans son livre intitulé justement La fin des certitudes, Prigogine écrit: "La science classique privilégiait l'ordre, la stabilité, alors qu'à tous les niveaux d'observation nous reconnaissons désormais le rôle primordial des fluctuations et de l'instabilité. Associés à ces notions apparaissent aussi les choix multiples et les horizons de prévisibilité limités" (Prigogine, p. 12). Maturana et Varela lui font écho lorsque dans la préface de L'arbre de la connaissance, ils déclarent: "Tout ce livre est une sorte d'invitation à réfréner notre habitude de céder à la tentation de la certitude" (Matura et Varela, p. 4). La "nouvelle science" appelle donc à beaucoup de modestie, car on ne peut plus approcher la nature, pour apprécier sa beauté et sa complexité, avec un désir de domination et de contrôle, mais avec un profond respect et beaucoup d'ouverture au dialogue et à la coopération.

    La nouvelle science et les systèmes sociaux

    L'approche systémique puise ses racines dans la cybernétique et les travaux du physiologiste autrichien Ludwig von Bertalanffy. Ces origines biologiques prédisposent naturellement les théoriciens des systèmes à s'intéresser aux recherches scientifiques sur les systèmes vivants. Il ne faut donc pas s'étonner que les travaux de Maturana et Varela aient déjà reçu beaucoup d'attention dans le domaine de la sociologie. La question de savoir si les systèmes sociaux humains peuvent être qualifiés d'autopoïétiques a fait l'objet de nombreux débats. Le problème vient du fait que Maturana et Varela n'ont défini l'autopoïèse de façon précise que dans le cas des systèmes physiques et de certaines simulations informatiques. Mais à cause de l'"univers intérieur" des concepts, des idées et des symboles que la pensée humaine, la conscience et le langage ont fait émerger, les systèmes sociaux humains n'existent pas seulement dans le domaine physique mais aussi dans un domaine social symbolique; leurs composants ont de nombreuses dimensions d'existence indépendantes. Et alors que le domaine physique est régi par des lois naturelles, le domaine social est gouverné par des règles définies par le système social lui-même.

    Capra prend comme exemple la famille humaine (Capra, p. 211). Elle peut être décrite comme un système biologique défini par une parenté sanguine, mais aussi comme un système "conceptuel" défini par certains rôles et certaines relations qui ne coïncident pas nécessairement avec les liens du sang. Ces rôles dépendent de conventions sociales qui peuvent varier considérablement selon l'époque ou la culture. Ainsi, dans la culture occidentale contemporaine, le rôle du père peut être tenu par le père biologique, par un père adoptif, un beau-père, un oncle, un grand frère, etc. Autrement dit, les rôles ne sont pas des caractéristiques objectives du système familial, mais des constructions sociales flexibles et constamment renégociées.

    La théorie de Santiago permet de distinguer les différents métasystèmes (systèmes complexes) par le degré d'autonomie de leurs composants. Ainsi, "les organismes sont des métasystèmes dont les composants ont un minimum d'autonomie, c'est-à-dire qu'ils ont très peu ou pas du tout de dimensions d'existence indépendantes. En revanche, les sociétés humaines sont des métasystèmes dont les composants ont un maximum d'autonomie, c'est-à-dire qu'ils ont de nombreuses dimensions d'existence indépendantes. (...) L'organisme restreint la créativité individuelle des unités qui le composent dans la mesure où ces unités existent pour cet organisme. Le système social humain amplifie la créativité individuelle de ses composants, dans la mesure où le système existe au service de ses composants" (Matura et Varela, pp. 192-193). Certains systèmes sociaux sont "diminués par la mise en oeuvre de mécanismes de stabilisation forcée dans toutes les dimensions comportementales de leurs membres: ces systèmes sociaux ont perdu leur vigueur et ont dépersonnalisé leurs composants; ils ressemblent davantage à un organisme" (idem, p. 193), ce qui constitue une régression du niveau de complexité de ces systèmes et va à l'encontre de leur évolution. Ainsi, les composants du corps humain (organisme) ont beaucoup moins d'autonomie qu'une abeille qui est pourtant très liée à la ruche, où elle joue un rôle extrêmement précis, et cette abeille est infiniment moins autonome qu'un citoyen dans sa municipalité. L'armée, où les règlements sont rigides, les mécanismes de contrôle sévères et les tâches bien définies, ressemble davantage à un organisme qu'à un système social. Au sein de l'armée, les militaires existent pour servir l'armée, alors que la municipalité existe pour servir ses citoyens.

    Maturana et Varela ont exprimé beaucoup de réserves à l'égard de l'application de leur théorie aux systèmes sociaux. Pour Maturana, les systèmes sociaux ne sont pas autopoïétiques, mais ils constituent plutôt le milieu dans lequel les êtres humains réalisent leur autopoïèse biologique à travers le processus du langage (domaine linguistique). Varela est encore plus réticent à prêter un caractère autopoïétique aux institutions humaines, puisque les deux principaux critères de l'autopoïèse s'y appliquent difficilement. D'une part, il trouve farfelu de décrire les interactions sociales internes en terme de processus de production (auto-production), et d'autre part il tient au caractère "topologique" de la clôture opérationnelle, c.-à-d. à sa nature de délimitation dans l'espace physique.

    Malgré leur réticence, l'utilisation des travaux de Maturana et Varela par les adeptes de l'approche systémique a donné naissance à trois grands courants, selon les aspects de la théorie qu'ils utilisent:

    — le courant formel, ou l'application directe des concepts autopoïétiques (auto-production, clôture opérationnelle, etc.)
    — le courant phénoménologique, ou l'application des concepts dérivés de la théorie (couplage structural, domaine consensuel, processus du langage, etc.)
    — le courant métaphorique, ou l'utilisation de différents aspects de la théorie comme métaphore pour les institutions humaines


    Le principal tenant du courant formel est le sociologue allemand Niklas Luhmann. Il a tenté de démontrer que le système du droit est autopoïétique. Pour contourner les problèmes soulignés par Maturana et Varela, il a remplacé les humains par des processus de communication comme composants du système: "Les systèmes sociaux utilisent la communication comme mode particulier de reproduction autopoïétique. Leurs composants sont des communications qui sont produites et reproduites par un réseau de communications et qui ne peuvent exister en-dehors d'un tel réseau" (Capra, p. 212). Ses détracteurs lui reprochent de ne pas avoir su définir précisément l'espace dans lequel ses "communications" se reproduisent et, surtout, d'avoir évacué les êtres humains de son modèle.

    L'alternative la plus convaincante à l'analyse de Luhmann sur l'autopoïèse et les systèmes sociaux provient d'un autre sociologue allemand du nom de Peter Hejl, qui s'est inspiré des aspects phénoménologiques de la théorie. Depuis Durkheim, la société a été considérée comme une entité objective plus ou moins stable, dont les individus étaient seulement des membres. Hejl inverse cette perspective en considérant tout système social comme une émergence de l'interactivité entre les individus doués de langage qui le composent. Le sociologue fait appel à quelques nouveaux concepts, comme celui de "domaine social" qui est une variation du concept de "domaine consensuel" de la théorie de Santiago. Cependant, son approche demeure très compatible avec les affirmations de Maturana et Varela sur les systèmes sociaux. Les applications de la théorie de Maturana et Varela qui ont obtenu le plus de succès dans l'analyse ou le re-engineering des organisations sont issues de ce courant phénoménologique.

    Parallèlement aux sociologues qui tentent d'appliquer, de façon rigoureuse, les concepts de l'autopoïèse ou ses aspects phénoménologiques aux institutions humaines, il existe un groupe hétérogène de personnes qui se tournent vers les nouvelles théories scientifiques sur un plan métaphorique, pour nourrir leur réflexion dans leurs domaines respectifs. Certains les accuseront de faire de la récupération et de manquer de rigueur, et il faut avouer que c'est quelquefois le cas. Mais en nous forçant à modifier notre vision du monde, les nouvelles théories scientifiques peuvent nous permettre de jeter un regard nouveau sur un terrain connu pour y découvrir des richesses insoupçonnées. Arthur Koestler prétendait que la pensée créative se situe à l'intersection de deux plans de référence, deux domaines d'activités ou de connaissances qui ont leur propre logique interne et qui sont habituellement incompatibles. C'est aussi l'avis du physicien Frank Oppenheimer, moins célèbre que son frère Robert, mais à qui on doit un des plus extraordinaires musées scientifiques du monde, l'Exploratorium de San Francisco: "Si quelqu'un a une nouvelle façon de penser, pourquoi ne pas tenter de l'appliquer partout où la pensée peut conduire? C'est certainement très divertissant d'oser le faire, mais c'est aussi, souvent, très éclairant et peut conduire à une nouvelle et profonde compréhension" (cité par Wheatley, p. 13). Une excellente démonstration de la pertinence et de l'efficacité de cette approche nous est fournie par Margaret J. Wheatley, dans son livre Leadership and the New Science. Étudiante en théorie des systèmes, Madame Wheatley a obtenu une maîtrise en Communications à l'Université de New York, puis un doctorat à Harvard en Administration des politiques sociales. Son livre est une heureuse intégration de ses connaissances, d'une vaste expérience "sur le terrain" à titre de consultante auprès de nombreuses entreprises et organisations, et d'une remarquable compréhension des nouveaux concepts scientifiques.

    La nouvelle vision du monde et la gestion des organisations
    Notre vision du monde détermine la façon dont nous vivons, et parfois même dont nous mourrons, comme en témoignent les tristes événements reliés à l'OTS. Elle nourrit nos croyances et modèle nos comportements, sur le plan personnel aussi bien que collectif. Elle est la conseillère inconsciente de nos organisations. Alors, comment une modification de notre vision du monde, provoquée par les nouvelles théories scientifiques, pourrait-elle influencer la gestion des organisations?

    Le monde des organisations humaines n'a pas échappé au modèle mécaniste de Newton. Écoutons Meg Wheatley à ce sujet: "Dans nos organisations, nous avons concentré notre attention sur la structure et le design organisationnel, sur la collecte de données numériques exhaustives, et nous avons pris des décisions en utilisant des indicateurs économiques sophistiqués. Nous avons passé des années à déplacer les pièces du jeu, à construire des modèles élaborés, tenant compte d'un nombre croissant de variables, créant des outils d'analyse toujours plus avancés. Jusqu'à récemment, nous avons cru sincèrement que nous pouvions étudier les parties peu importe leur nombre, pour arriver à comprendre l'ensemble. Nous avons tout réduit en termes de causes et d'effets et nous avons enfermé le monde dans un schéma de boîtes et de lignes" (idem, p. 27).

    Chaque fois qu'au sein d'une organisation, on observe un événement ou un changement, ou qu'un problème se présente, le bon vieux réflexe est d'en chercher LA cause. Les arbres de décision et les organigrammes illustrent bien cette pensée linéaire. Mais les problèmes des organisations ne sont qu'exceptionnellement la conséquence d'une seule cause. Elles doivent faire face à un réseau d'innombrables interrelations et interactions, subir plusieurs influences différentes, des effets secondaires, des effets de seuil, des amplifications, etc. Il devient essentiel de "penser réseau" (pour éviter les écueils de la pensée "management"), c'est-à-dire de comprendre le pattern et la dynamique interne du système. Gilbert J. B. Probst et Peter Gomez, auteurs d'un article intitulé "Thinking in Networks to Avoid the Pitfalls of Managerial Thinking", affirment que le désir de maîtriser les situations problématiques, ou de contrôler le monde en général, est intimement lié à la vision technocratique du monde. La complexité d'un réseau implique non seulement le fait que nous ne pourrons jamais tout connaître et tout prédire, mais aussi le fait qu'il est impossible de maîtriser un réseau. Le comportement de chacune des parties d'un réseau influence et modifie toutes les autres parties (autopoïèse). Un système social complexe est donc essentiellement imprévisible.

    Une gestion adaptée à la nouvelle vision du monde devrait mettre l'accent sur le réseau des relations qui doivent exister entre les composants du système pour qu'il puisse accomplir sa mission, et non sur sa structure, qui n'est que la concrétisation de ce tissu de relations. Vouloir forcer les relations entre les composants en établissant une structure est une grossière erreur de compréhension des systèmes vivants. Dans la nature, les systèmes qui se maintiennent avec le temps n'ont pas une structure rigide, figée, mais changent de forme et s'adaptent, tout en restant fidèles à leur mission.

    Comme nous l'avons vu précédemment, un système social qui restreint la créativité de ses membres ressemble davantage à un organisme; il régresse dans son niveau de complexité et va à l'encontre de sa propre évolution. Cette erreur se traduit par la mise en oeuvre de mécanismes de contrôle rigoureux et par une description trop rigide des rôles de ses composants. Selon Meg Wheatley: "Nous avons créé des problèmes dans nos organisations en confondant le contrôle et l'ordre. (...) Si les organisations sont des machines, le contrôle a un sens. Mais si elles sont des réseaux de processus, alors chercher à imposer un contrôle au moyen d'une structure permanente est suicidaire". Elle ajoute: "Nous devrons cesser de décrire les tâches et plutôt faciliter les processus. Nous devrons devenir maîtres dans l'art de créer des relations, de favoriser la croissance et l'évolution des systèmes. Nous devrons développer notre capacité d'écouter, de communiquer et de favoriser le travail d'équipe" (idem, p. 38).

    La nouvelle vision du monde et notre Réseau de la santé
    Nous avons vu que les derniers développements dans les sciences de la vie, du chaos et de la complexité ont fortement remis en question la vision mécaniste du monde. Nous avons également constaté leur influence sur les travaux des sociologues qui s'intéressent à la théorie des systèmes et sur la pratique de certains spécialistes de la gestion des organisations. Nous sommes maintenant mieux éclairés pour mesurer la vitalité de notre réseau de la santé.

    La vision mécaniste considère l'être humain comme une machine. Or, l'être humain est un système vivant du troisième ordre qui peut se coupler (couplage structural) avec son environnement (dimension physique), mais aussi avec d'autres êtres humains (dimension sociale) et même avec lui-même (dimensions psychologique et spirituelle). Réduire l'être humain à sa seule dimension physique, c'est méconnaître sa nature. La mission du système de santé est définie en fonction de sa vision de l'être humain. Ainsi, dans la vision mécaniste, la mission du système de santé est de réparer la "machine" défectueuse, autrement dit de combattre la maladie. Dans la vision multidimensionnelle de l'être humain, la mission du système de santé est de maintenir la santé de la population, de faire de l'éducation sanitaire et de la prévention, en tenant compte de toutes les dimensions de la personne. La mission des hôpitaux est intimement liée à la dimension physique de l'être humain, alors que celle des CLSC est attachée à sa nature bio-psycho-sociale. C'est du moins dans ce sens que ces établissements ont été développés. Cependant, dans le document intitulé Bulletin de santé que le Ministère de la Santé et des Services sociaux faisait parvenir récemment à tous les citoyens, pour faire connaître les services offerts par les CLSC, on a fait beaucoup mention des soins visant à recouvrer la santé et très peu des activités de prévention et de promotion de la santé. Souhaitons que ce ne soit pas là le signe d'une inclination plus ou moins consciente en faveur de la vision mécaniste. À l'intérieur du même réseau on a donc deux composants qui ne partagent pas la même vision de l'être humain. Les deux sont pourtant nécessaires et complémentaires; sans oublier, bien sûr, tous les autres composants du réseau (CHSLD, CPEJ, centres de santé, etc.). Alors comment faire en sorte que le réseau fonctionne harmonieusement?

    Le communiqué de presse qui annonçait le dépôt du projet de loi 116, en décembre 1995, est très révélateur. On peut y lire: "Le gouvernement a entrepris une reconfiguration du réseau de la santé et des services sociaux. L'objectif est clair: le réseau d'établissements doit se transformer pour devenir un véritable réseau intégré de services, centré sur des préoccupations plus humaines que structurelles". Comment ne pas souscrire à un tel objectif? L'Agora a toujours pensé qu'il fallait améliorer le réseau de la santé pour faire face aux nouveaux défis qui l'attendaient, notamment à une raréfaction des ressources financières. C'est pourquoi nous avons organisé, en mai 1994, un colloque intitulé "L'Avenir du système de santé québécois". Toutefois, bien que l'objectif de la réforme soit des plus louables, il y a lieu de se demander si on emploie les bons moyens pour y parvenir. En effet, dans le même texte où on affirme que le réseau de la santé doit être "centré sur des préoccupations plus humaines que structurelles", on peut lire: "Ce projet de loi modifie la composition des conseils d'administration des établissements et des régies régionales ainsi que le processus électoral devant conduire à l'élection des membres des conseils d'administration des établissements et des régies régionales. Il abolit l'assemblée régionale comme mode d'élection des administrateurs d'une régie régionale. Par ailleurs, ce projet de loi donne une plus grande marge de manoeuvre aux régies régionales dans l'organisation des services de santé sur leur territoire". Une chance que la réforme n'est pas centrée sur les structures! En fait, depuis le début de cette réforme, on entend surtout parler de fusions, de regroupements, de restructurations, de réaménagements, de reconfigurations, etc. Or ce n'est pas au moyen de structures qu'on pourra établir les relations indispensables au fonctionnement harmonieux du réseau. Il est grand temps qu'on s'intéresse aux interactions qui déterminent la dynamique interne du réseau.

    Les technocrates ne sont pas les seuls à introduire des rigidités dans le système de santé. Les syndicats et les corporations professionnelles font leur large part en réglementant et en définissant les tâches de façon rigide. Il fallait voir à l'émission Québec plein écran le président de la Corporation des médecins omnipraticiens et la présidente de l'Ordre des infirmières se disputer les actes médicaux à la pièce, chacun défendant jalousement son territoire. Et on sait que ce n'est pas différent entre les médecins spécialistes et les omnipraticiens, entre les infirmières et les infirmières auxilières, entre les psychiatres et les psychologues, entre les travailleurs sociaux et certains groupes communautaires, et ainsi de suite. On a souvent l'impression que le dernier concerné, c'est le patient... Or, ce n'est pas l'objectif de la réforme qui est en cause ici; ce sont toutes ces luttes de pouvoir qui restreignent la créativité des composants du réseau et l'appauvrissent.

    Au fond, le véritable enjeu, c'est le contrôle à l'intérieur du système de santé. L'idée qu'à partir de notre connaissance d'un système, on peut solutionner tous les problèmes en faisant le bon diagnostic et en adoptant les mesures qui vont nous conduire à un résultat prévisible, relève de la pensée linéaire et du bon vieux principe de causalité. Le désir de contrôler les systèmes, comme on contrôle une machine, est donc intimement lié à la vision mécaniste du monde. Mais dans un réseau complexe, il est impossible de tout connaître et tout prédire et par conséquent, tout contrôle est illusoire. Pourtant, on y renonce difficilement car si on perd le contrôle, il va falloir apprendre à faire confiance. Nous sommes persuadés que le succès de la réforme du réseau de la santé passe justement par le rétablissement des relations de confiance entre les différents acteurs du système. Dans son livre intitulé From Chaos to Confidence, qu'on aurait pu titrer From Control to Confidence, Susan M. Campbell, docteure en relations de travail, nous indique la voie à suivre: "Pour construire des relations de confiance, nous devons communiquer dans l'intention d'apprendre des autres, et non de les contrôler. La confiance est le ciment qui rend possible une réelle collaboration et un travail d'équipe. Sans confiance, les gens deviennent compétitifs ou défensifs, et la communication se déforme et n'est plus fiable" (Campbell, p. 137).

    "Communiquer dans l'intention d'apprendre des autres", voilà la clé du succès. Comme dans un réseau autopoïétique, il faut que chaque composant participe à la "formation" des autres composants du système. Cela exige à la fois de la modestie et beaucoup de bonne volonté pour écouter, essayer de comprendre et faire confiance à des gens qui vivent une même expérience à des niveaux différents. Mais quand les relations sont créées et que des interactions continues s'établissent entre les acteurs, on voit apparaître des solutions créatives qu'aucune structure n'aurait jamais pu engendrer. Dans le numéro de janvier/mars 1996 de la revue The Signal, bulletin de liaison de l'Association mondiale pour la santé mentale des enfants, on relate une expérience réalisée à Palo Alto, en Californie, dans un petit centre hospitalier pédiatrique spécialisé dans les transplantations d'organes. Profitant d'une période de transformations due à la réforme du système de santé, un groupe de professionnels du domaine psycho-social s'est inspiré des nouvelles théories scientifiques pour réorganiser les services de soutien aux familles des jeunes malades chroniques. Ils sont passés du modèle linéaire de l'expert, dans lequel l'information circule du personnel soignant vers la famille, à un modèle dynamique basé sur un réseau d'interactions entre le personnel de l'hôpital et la famille. Dans le modèle linéaire, centré sur une hiérarchie de professionnels, le parent était un simple récepteur d'information et de décisions. Son inclusion dans le processus de décision concernant le traitement de l'enfant malade ne s'est pas fait pas sans bousculer le rôle d'expert des professionnels. Dans le nouveau modèle, la famille est un membre important de l'équipe de soins qui interagit avec le jeune patient. En faisant intervenir leurs valeurs et leurs croyances et en profitant de leur point de vue privilégié, les parents apportent une contribution significative à la planification du traitement de leur enfant. Quand les parents sont à l'aise avec un programme de soins, l'enfant le sent et le sentiment de confiance qu'il en retire ne peut que faciliter son traitement et hâter sa guérison. En outre, le réseau incluant les parents développe une sorte de "clôture opérationnelle" le mettant à l'abri des poursuites judiciaires, puisque les parents participent au processus de décision.

    À l'hôpital Maisonneuve-Rosemont, le docteur Louis Couture, directeur du département de pédopsychiatrie, se propose de réaliser une expérience du genre de celle que nous venons de décrire, afin de développer de nouvelles façons de favoriser la santé mentale des enfants. En cette période d'instabilité, créée par la réforme du réseau de la santé, le système devient sensible aux petites initiatives qui, si elles sont couronnées de succès, peuvent "contaminer" tout le réseau et contribuer à réaliser l'objectif de la réforme: "centrer le système de santé sur des préoccupations plus humaines que structurelles". Alors, ce qu'il faut demander aux technocrates, aux syndicats et aux corporations professionnelles, c'est d'éviter de restreindre la créativité des individus par des structures, des règlements et des descriptions de tâches trop rigides. Autrement dit, on leur demande de relâcher un peu le contrôle et de laisser venir les solutions en faisant davantage confiance à la compétence et à la bonne volonté de tous ceux et celles qui, sur le terrain, se dévouent auprès des citoyens. Notre réseau de la santé sera d'autant plus vivant qu'il fera appel à la générosité.

    Roger Lemieux a été décrit comme celui qui a porté le flambeau de la psychiatrie dynamique durant la période de la grande noirceur.

    Maintenant âgé de 77 ans, il se souvient avec nostalgie de l'époque où les religieuses soignaient les malades par compassion (malgré ce que certains ont pu en dire...). Nous vous présentons un extrait de son autobiographie. Ce texte peut nous inspirer tous en tant que participants (occasionnels ou permanents) au réseau de la santé. Il décrit bien la lutte que s'y livrent encore aujourd'hui le POUVOIR et la GÉNÉROSITÉ:

    "Désireux de comprendre le destin de Saint-Jean-de-Dieu, j'ai voulu connaître le contexte social où s'inscrivait la nouvelle structure. En l'étudiant, j'ai rencontré les pionnières qui la feraient surgir. Au long de cette étude, je me suis rendu compte qu'il y a souvent deux forces qui se tiraillent, sans s'avouer contradictoires tout en l'étant: le Pouvoir et la Générosité. Le Pouvoir rassemble et coordonne les réalisations mais, à mesure que l'oeuvre s'étend et gagne en force et en beauté, il l'admire sans doute, puis se rengorge et s'en glorifie tandis que diminue son attention pour l'énorme somme de sacrifices qui a été nécessaire pour les ouvrières qui l'ont édifiée. La Générosité, elle, porte moins d'attention à l'ensemble qui grandit, toute préoccupée qu'elle est du sort immédiat de l'individu, de l'unique, de l'urgence de son besoin. La Générosité ne se dicte pas, elle accourt. Elle est imprévisible, surprenante, pleine de ressources. On la dit quelquefois miraculeuse. C'est un discours différent de celui du Pouvoir, de l'argent et de l'économie, qu'elle poursuit. Il y est moins question de budget que de don. En face d'une sourde-muette-aveugle, l'économiste dirait que c'est un cas trop singulier et que se consacrer à cette déficiente n'est pas rentable. Chez la Générosité, on ne parle pas de budget équilibré, croissant et... déficitaire, mais de ménagement, de privation de soi, de dépense parcimonieuse, d'utilisation des restes, de labeur incessant, de partage sans endettement, d'accueil doublé du devoir d'imprévoyance. Lorsque ces deux présences s'affrontent, il est compréhensible que le Pouvoir dicte, ne serait-ce que pour affirmer son autorité, et que la Générosité soit surprise, offensée, humiliée, mais obéisse. Les deux se rencontrent, une seule souffre. C'est la Générosité, douée qu'elle est de compassion, qui ressent la tristesse tout en s'imposant le silence" (Roger Lemieux, Accueillir la folie, pp.123-124).


    Bibliographie

    Livres:
    CAMPBELL, Susan M., From Chaos to Confidence, Simon & Schuster New York, 1996
    CAPRA, Fritjof, The Web of Life, First Anchor Books Edition, New York, 1996
    LEMIEUX, Roger R., Accueillir la folie, Éditions Noir sur Blanc Piedmont, 1995
    LUHMANN, Niklas, Essays on Self-Reference, Columbia University Press New York, 1990
    MATURANA, Humberto R. et VARELA, Francisco J., L'arbre de la connaissance, Éditions Addison-Wesley, France, 1994
    PRIGOGINE, Ilya, La fin des certitudes, Éditions Odile Jacob Paris, janvier 1996
    VON BERTALANFFY, Ludwig, Théorie générale des systèmes, Dunod, Paris, 1973
    WHEATLEY, Margaret J., Leadership and the New Science, Berrett-Koehler Publishers, San Francisco, 1994

    Articles:
    PROBST Gilbert J. B. et GOMEZ Peter, "Thinking in Networks to Avoid Pitfalls of Managerial Thinking", Human Systems Management, vol. 8, no. 3 (1989), pp. 201-212
    WAYMAN, Karen, "Chaos Science: Implications for the Care of Children in Hospitals", The Signal, vol 4, no 1 (janv.-mars 1996), pp. 1-9.
    Date de création : 2012-04-01 | Date de modification : 2012-04-01
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    L'auteur

    Andrée Mathieu
    Mots-clés
    Approche systémique, auto-organisation, complexité, chaos, autopoïèse, système vivant, système social
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