Syndrome d'immunodéficience acquise.

«Généralités

Le sida a été signalé pour la première fois aux États-Unis en 1981 et est devenu depuis une grande épidémie mondiale. Il est causé par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), qui détruit ou endommage les cellules du système immunitaire et qui réduit ainsi progressivement la capacité de l'organisme à lutter contre les infections et certains cancers. Les personnes touchées par le sida peuvent contracter des maladies menaçant le pronostic vital dites infections opportunistes, causées par des microbes tels que des virus ou des bactéries qui ne provoquent normalement pas de maladies chez les sujets en bonne santé.

Plus de 700 000 cas de sida ont été déclarés aux États-Unis depuis 1981, et pas moins de 900 000 Américains sont infectés par le VIH. L'épidémie se propage particulièrement rapidement chez les populations minoritaires et elle est l'une des principales causes de décès des Afro- Américains. D'après le Centre fédéral de lutte contre les maladies (CDC) des États-Unis, le sida frappe six fois plus d'Afro-Américains que de blancs et trois fois plus de Latino-Américains que de blancs.

La transmission

Le VIH se transmet le plus souvent lors de relations sexuelles avec un partenaire contaminé. Le virus peut pénétrer dans l'organisme par les muqueuses du vagin, de la vulve, du pénis, du rectum ou de la bouche pendant l'acte sexuel.

Le VIH se transmet également par le biais de sang contaminé. Avant que les analyses sanguines de dépistage du VIH et l'application de techniques de traitement thermique pour détruire le virus dans les produits sanguins, celui-ci se transmettait lors des transfusions de sang ou de produits sanguins contaminés. Aujourd'hui, grâce aux tests de dépistage et au traitement thermique, le risque de contamination par le VIH lors d'une transfusion sanguine est extrêmement réduit.

Le VIH se propage aussi parmi les toxicomanes qui partagent les aiguilles ou les seringues contaminées par de très petites quantités de sang provenant d'une personne porteuse du virus. Il est rare, en revanche, qu'une piqûre ou le contact accidentels avec une aiguille ou un instrument médical contaminé transmettent le VIH à un professionnel de la santé, ou à toute autre personne. Les femmes peuvent transmettre le VIH à leurs enfants pendant la grossesse ou à la naissance. Entre un quart et un tiers de toutes les femmes enceintes séropositives non traitées transmettent l'infection à leur nourrisson. Le VIH peut être également transmis à l'enfant par le lait de sa mère. Si la mère est traitée à l'AZT pendant sa grossesse, elle peut réduire de façon significative le risque de contamination de son bébé. Pour les mères traitées à l'AZT qui accouchent par césarienne, le risque de contamination du bébé est réduit à un taux de 1 %.

Une étude commanditée par le NIAID en Ouganda a découvert une thérapie hautement efficace et sans danger pour empêcher la transmission du VIH d'une mère infectée à son nouveau-né qui est également moins coûteuse et plus pratique que les autres méthodes étudiées à ce jour. Les résultats provisoires de l'étude démontrent qu'une dose unique par voie orale du médicament antirétroviral névirapine (NVP) administrée à une femme séropositive pendant l'accouchement et une autre dose administrée au nouveau-né dans les trois jours qui suivent sa naissance réduisent de moitié le taux de transmission du virus par comparaison avec un traitement identique à l'AZT.

Bien que les chercheurs aient détecté le VIH dans la salive des personnes contaminées, il n'existe pas de preuves que le virus soit transmis par le contact avec la salive. Des études de laboratoires révèlent que la salive a des propriétés naturelles qui limitent la virulence du VIH. Les études portant sur les personnes contaminées par le VIH n'ont pas trouvé de preuves de transmission du virus par la salive, notamment par les baisers, ni par la sueur, les larmes, l'urine ou les matières fécales.

Les études de familles contaminées par le VIH ont démontré clairement que le virus ne se répand pas par des contacts simples tels que le partage des couverts, ustensiles de cuisine, serviettes ou linge de maison, ni par l'eau des piscines, le téléphone ou les sièges de cabinet. Le VIH n'est pas transmis non plus par les piqûres d'insectes tels que les moustiques ou les punaises.

Le VIH peut infecter toute personne ayant des comportements à risque tels que le partage des aiguilles ou des seringues utilisées pour l'injection de drogues, les relations sexuelles sans préservatif avec des personnes contaminées ou des contacts sexuels avec des personnes dont le statut en ce qui concerne le VIH est inconnu.

Le fait d'être atteint de maladies transmises sexuellement telles que la syphilis, l'herpès génital, la chlamidiose, la gonorrhée ou la vaginite bactérienne semblent accroître la vulnérabilité des gens à la contamination par le VIH lors d'actes sexuels avec des partenaires infecté(e)s.

Les premiers symptômes

Beaucoup de gens ne présentent aucun symptôme au début de l'infection par le VIH. Toutefois, il se manifeste chez certains une maladie de type grippal dans le mois ou les deux mois qui suivent l'exposition au virus. Les sujets présentent alors certains des symptômes suivants : fièvre, maux de tête, fatigue et inflammation des ganglions lymphatiques (inflammation facilement détectable dans le cou et à l'aine). Ces symptômes disparaissent généralement au bout de sept à trente jours et sont souvent confondus au diagnostic avec les symptômes d'une autre infection virale.

Les symptômes plus persistants ou plus graves peuvent n'apparaître que dix ans ou plus après l'introduction du VIH dans l'organisme chez l'adulte ou, chez l'enfant, dans les deux ans après la naissance. Cette phase asymptomatique de l'infection est très individualisée. Certaines personnes peuvent commencer à présenter des symptômes au bout de quelques mois, tandis que d'autres restent sans symptômes pendant plus de 10 ans. Au cours de la période asymptomatique, toutefois, le virus se multiplie activement, infectant et détruisant les cellules du système immunitaire. L'effet le plus visible du VIH est la baisse du taux des lymphocytes TCD4+ (variété de globules blancs), éléments vitaux du système de défense immunitaire. Au début de sa présence dans l'organisme humain, le virus inactive ou détruit ces cellules sans produire de symptômes.

À mesure que le système immunitaire se détériore, diverses complications commencent à survenir. Chez un grand nombre de gens, les premiers signes de l'infection sont un gonflement des ganglions lymphatiques qui peut durer plus de trois mois. D'autres symptômes se manifestent souvent des mois ou des années avant que le sida ne se déclare : manque d'énergie, perte de poids, fièvres et sueurs fréquentes, candidoses (orales ou vaginales) persistantes ou fréquentes, éruptions cutanées ou desquamation, salpingites réfractaires chez la femme, ou perte de la mémoire à court terme.

Certaines personnes sont sujettes à des infections herpétiques fréquentes et graves produisant des plaies de la bouche, des organes génitaux ou de la région anale ou à un zona, éruption douloureuse localisée à une racine nerveuse. Les enfants peuvent avoir une croissance ralentie ou être souvent malades.

Le terme sida s'applique aux stades les plus avancés de l'infection par le VIH. Les critères officiels de la définition du sida ont été établis par le CDC à Atlanta (en Géorgie), dont l'une des responsabilités est de surveiller la progression de cette maladie aux États-Unis.

Selon la définition du CDC, ont le sida toutes les personnes infectées par le VIH qui ont un compte de lymphocytes TCD4+ de moins de 200 par mm3 de sang. (Ce chiffre est généralement supérieur à 1 000 chez les adultes en bonne santé.) En outre, la définition comprend 26 affections cliniques qui touchent les personnes arrivées à un stade avancé du sida. La plupart de ces affections sont des infections opportunistes, qui sont généralement sans conséquences graves chez les personnes en bonne santé générale. Chez les sidéens, ces infections sont souvent graves, voire mortelles, parce que le système immunitaire est tellement affaibli par le VIH que l'organisme ne peut plus combattre certains virus, bactéries, champignons, parasites et autres organismes pathogènes.

Les infections opportunistes communes, pour les personnes atteintes du sida produisent des symptômes tels que toux et essoufflement, attaques et manque de coordination, déglutition difficile ou douloureuse, symptômes mentaux tels que confusion et trous de mémoire, diarrhées graves et persistantes, perte de la vue, nausées, crampes abdominales et vomissements, pertes de poids et fatigue extrême, maux de tête graves et coma.

Bien que les enfants atteints du sida puissent contracter les mêmes infections opportunistes que les adultes, ils sont également sujets à des formes graves d'infections bactériennes communes chez tous les enfants telles que conjonctivite, otite et amygdalite.

Les sidéens sont particulièrement prédisposés à divers cancers, notamment ceux qui sont causés par des virus tels que le sarcome de Kaposi et le cancer cervical, ou les cancers du système immunitaire dit lymphomes. Ces cancers sont habituellement plus agressifs et difficiles à traiter chez les personnes atteintes du sida. Le sarcome de Kaposi se manifeste chez les personnes à peau claire par des taches brunes, rougeâtres ou violacées qui apparaissent sur la peau ou dans la bouche. Chez les personnes à peau foncée, ces taches sont plus pigmentées.

Beaucoup de personnes sont tellement handicapées par les symptômes du sida qu'elles ne peuvent pas garder d'emploi fixe ou accomplir de tâches ménagères. D'autres peuvent passer en alternance par des phases de maladies qui menacent le pronostic vital et par d'autres phases durant lesquelles elles peuvent avoir une existence normale.

Il existe un petit groupe de personnes (moins de 50) qui ont été contaminées par le VIH il y a dix ans ou plus et qui ne présentent pas encore les symptômes du sida. Les chercheurs essaient de déterminer quels facteurs peuvent expliquer cette absence d'évolution vers le SIDA chez ces personnes, telles que des caractéristiques particulières de leur système immunitaire ou l'infection par une forme moins virulente du virus ou une protection d'origine génétique contre les effets du VIH. Ils espèrent que l'élucidation des méthodes naturelles de défense de l'organisme pourra aboutir à l'élaboration de vaccins protecteurs contre le VIH et à l'utilisation de vaccins pour empêcher la maladie de progresser.

Le diagnostic

Étant donné que l'infection par le VIH ne produit souvent aucun symptôme au début, le dépistage se fait généralement par une analyse de sang pour détecter la présence des anticorps (protéines produites par l'organisme pour lutter contre un agent pathogène) du VIH. Les anticorps du VIH n'atteignent habituellement pas un niveau détectable dans le sang avant un à trois mois après l'infection ; il peut falloir jusqu'à six mois pour que les tests de détection standard donnent des résultats positifs.

Les personnes ayant été exposées au VIH devraient se soumettre à un test de détection dès qu'un niveau détectable des anticorps spécifiques du virus aura eu le temps de se former en cas d'infection. Un dépistage précoce permet d'instaurer un traitement adapté à un moment où leur système immunitaire est le plus capable de combattre le VIH et donc de prévenir la survenue de certaines infections opportunistes (voir les traitements ci-dessous). De même, ce dépistage précoce permet d'avertir les porteurs du VIH de la nécessité d'éviter les comportements à risque susceptibles de contaminer d'autres personnes.

Les médecins diagnostiquent les infections par le VIH au moyen de deux types distincts de tests de détection des anticorps, les tests ELISA et Western Blot. S'il est très vraisemblable que la personne ait été infectée par le VIH et que néanmoins les deux tests sont négatifs, le médecin peut rechercher le virus dans le sang même. Il peut également recommander au patient de recommencer les tests de détection des anticorps à une date ultérieure, une fois que les anticorps du VIH auront eu davantage le temps de se développer.

Les enfants nés de mères séropositives peuvent être eux aussi infectés par le virus, mais ils portent les anticorps du VIH de leur mère pendant plusieurs mois. Si ces enfants sont asymptomatiques, il faut attendre le 15ème mois pour réaliser un diagnostic certain de l'infection par le VIH au moyen des tests standards, pour être certain que les anticorps éventuellement détectés sont bien les leurs et non pas ceux de leur mère. De nouvelles techniques de détection du VIH sont utilisées pour déterminer avec certitude la présence ou l'absence du virus chez les enfants de 3 à 15 mois. Plusieurs tests sanguin sont actuellement évalués pour déterminer s'ils permettent de diagnostiquer l'infection par le VIH chez les enfants de moins de trois mois.

Les traitements

Lorsque le sida est apparu au début aux États-Unis, aucun médicament n'était disponible pour combattre l'insuffisance immunitaire sous-jacente et il existait fort peu de traitements pour les maladies opportunistes qui en résultaient. Au cours des 10 dernières années, toutefois, les chercheurs ont mis au point des traitements pour combattre l'infection par le VIH et les infections et cancers qui y sont liés.

La Food and Drug Administration (Administration fédérale des produits alimentaires et pharmaceutiques - FDA) a approuvé un certain nombre de médicaments pour le traitement de l'infection par le VIH. Le premier groupe de médicaments utilisés, celui des inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse, interrompent l'un des premiers stades du processus de reproduction du virus. Sont inclus dans cette catégorie de médicaments (dit analogues nucléosidiques) l'AZT (également connu sous le nom de zidovudine ou ZDV), la ddC (zalcitabine), la ddI (didéoxyinosine), la d4T (stavudine) et la 3TC (lamivudine). Ces médicaments peuvent ralentir la propagation du VIH dans l'organisme et retarder l'attaque des infections opportunistes.

Plus récemment, une deuxième catégorie de médicaments a été approuvée pour le traitement de la séropositivité. Ces médicaments, appelés inhibiteurs de protéase, interrompent la reproduction du virus à un stade ultérieur de son cycle. Ils comprennent le ritonavir (Norvir), le saquinivir (Invirase), l'indinavir (Crixivan), l'amprenavir (Agénérase), et le nelfinavir (Viracept). Comme le VIH peut acquérir une résistance à ces deux catégories de médicaments, on applique des traitements combinés en cas de besoin pour contrôler le virus de manière efficace.

Toutefois, les médicaments antirétroviraux actuellement disponibles ne guérissent pas l'infection par le VIH ou le sida, et ils ont tous des effets secondaires qui peuvent être particulièrement lourds. Certains inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse peuvent réduire le nombre de globules rouges et blancs dans le sang, en particulier lorsqu'ils sont pris à des stades avancés de la maladie. Certains peuvent également produire une inflammation du pancréas et des lésions nerveuses douloureuses. Parmi les autres complications figurent les acidoses lactiques et de graves hépatomégalies (élargissement du foie) avec des stéatoses (accumulation de graisses dans le foie) qui peuvent produire un arrêt des fonctions hépatiques ; des décès ont également été rapportés après l'administration d'analogues nucléosidiques antirétroviraux seuls ou en association, notamment avec l'AZT, la ddI, la ddC, et l'abacavir.

Parmi les effets secondaires les plus communs associés aux inhibiteurs de protéase figurent les nausées, les diarrhées et divers autres symptômes gastro-intestinaux. En outre, ces inhibiteurs peuvent interagir avec d'autres médicaments et produire ainsi des effets secondaires délétères.

Selon les chercheurs, aux États-Unis, les traitements antirétroviraux hautement actifs (HAART) ont permis de réduire le nombre de décès dus au sida de 47 % en 1997. Il s'agit de multithérapies, c'est-à-dire de traitements associant plusieurs médicaments, tels que les inhibiteurs de la transcriptase inverse et les inhibiteurs de la protéase. Ces traitements sont indiqués pour les patients nouvellement infectés par le VIH comme pour les sidéens.

Les HAART ne constituent pas une cure. La santé des patients séropositifs ou dont les symptômes du sida sont déclarés connaît une amélioration spectaculaire lorsque l'on combine les inhibiteurs de la protéase à d'autres médicaments contre le sida, mais ces traitements présentent des inconvénients. Par ailleurs, bien que l'on ne détecte plus le VIH chez les patients ayant subi des traitements antirétroviraux hautement actifs, les chercheurs savent que le virus est toujours présent, invisible, dans des organes tels que les ganglions lymphatiques, le cerveau, les testicules et la rétine.

Divers médicaments sont disponibles pour traiter les infections opportunistes auxquelles les porteurs du VIH sont particulièrement prédisposés. Parmi ces médicaments figurent notamment le foscarnet et le ganciclovir, pour traiter les infections oculaires à cytomégalovirus, le fluconazole, pour le traitement des infections à levures et autres mycoses, et le triméthoprim/sulfaméthoxazole (TMP/SMX) ou la pentamidine pour traiter la pneumonie à Pneumocystis carinii (PCP).

Outre les traitements antirétroviraux, on administre aux adultes porteurs du VIH dont le compte de lymphocytes TCD4+ est inférieur à 200 un traitement préventif de la PCP, qui est l'une des infections opportunistes les plus communes et les plus mortelles associées à l'infection par VIH.

La prévention

Étant donné qu'il n'existe pas de vaccin contre le VIH, la seule façon de prévenir l'infection est d'éviter les comportements à risque, tel que le partage des aiguilles hypodermiques et les relations sexuelles non protégées.

La plupart des porteurs du VIH sont asymptomatiques. Il n'est donc pas possible de savoir lors de relations sexuelles, si le/la partenaire est contaminé(e), sauf si cette personne a subi des tests répétés avec des résultats négatifs et s'est abstenue de comportements à risque.

Il est recommandé soit de s'abstenir d'avoir des relations sexuelles, soit d'utiliser des préservatifs en latex qui offrent une protection partielle pendant les rapports oraux, anaux ou vaginaux. Il est important que les préservatifs soient en latex et que les lubrifiants utilisés avec les préservatifs soient à base aqueuse.

Bien que les résultats d'études de laboratoires aient démontré que les spermicides peuvent avoir également un effet virucide, les travaux des chercheurs n'indiquent pas que ces produits peuvent prévenir la contamination par le VIH.

La recherche

Des chercheurs financés par le NIAID effectuent de nombreuses recherches sur l'infection par le VIH, notamment des travaux de mise au point et d'essais de vaccins contre le VIH et de nouveaux traitements du sida et de certaines des maladies qui y sont associées. Vingt-huit vaccins anti-VIH sont en cours d'essais sur l'être humain et de nombreux médicaments pour traiter les infections par le VIH ou les infections opportunistes associées au sida sont soit en cours de développement soit en cours d'essais. Les chercheurs s'efforcent également de déterminer avec précision les mécanismes par lesquels le virus porte atteinte au système immunitaire. Ces recherches ont pour objet de déterminer de nouvelles cibles et d'accroître l'efficacité des médicaments et des vaccins. Les chercheurs financés par le NIAID poursuivent également leurs travaux pour suivre les différences qui existent dans l'évolution de la maladie chez différents malades.

Des recherches et des essais sont également consacrés aux barrières chimiques, tels que les microbicides topiques, à appliquer dans le vagin ou le rectum lors des rapports sexuels pour éviter la transmission du VIH. Les chercheurs s'intéressent également à d'autres modes de prévention, tels que la lutte contre les maladies transmissibles sexuellement et la modification des comportements des gens, ainsi qu'aux moyens de prévenir la transmission du virus de la mère à l'enfant.»

Source en ligne: Le VIH et le sida: quelques notions élémentaires. Fiche analytique qui suit a été préparée par l'Institut national des allergies et des maladies infectieuses (NIAID) des États-Unis (Dossiers mondiaux, revue électronique du département d'État des États-Unis, vol. 5, no 2, juillet 2000)

Pour de plus amples informations (en anglais), voir le site du NIAID à http://www.niaid.nih.gov/