Une « Prescription distincte » dont on pourrait bien se passer

Au Canada

 

La 3^e édition de l’Atlas canadien sur les médicaments révèle les particularités provinciales des dépenses pour produits ordonnancés dispensés en pharmacies communautaires (2012-2013) [1]. La dépense médicamenteuse annuelle par habitant a plusieurs déterminants :

a) prix de vente unitaire en pharmacie ;
b) honoraires pharmaciens;
c) nombre d’ordonnances + quantité par ordonnance = volume prescrit ;
d) classes pharmacologiques ou produits particuliers plus ou moins couteux;
e) versions brevetées ou génériques.

Les dépassements relatifs au reste du Canada sont présentés en pourcentages ajustés pour l’âge. Au pays, la dépense moyenne par personne en pharmacie est de 656 $, pour un total national de 22 892 M$ (population 34,9 M). Les Canadiens ont déboursé 1 640 M $ en achat de réducteurs de cholestérol en 2012-2013 ; que deux d’entre eux arrivent respectivement 1^er et 3^e est déraisonnable médicalement et économiquement. 

Version anglaise complète du dernier Atlas

Au Québec

 

Québec arrive premier, 820,60 $ par personne dépensés en pharmacie. Si Prescrire moins c’est Prescrire mieux, ce n’est pas un exemple de retenue bien avisée. Tous produits confondus, nous remportons la palme avec des dépenses de 29,6 % plus élevées, ainsi que dans 17 de 33 classes pharmacothérapeutiques. Le volume prescrit relève des médecins ; cette apparente banalisation collective de la prescription ne passe plus inaperçue. La politique québécoise du médicament ne serait pas étrangère aux prix unitaires ; ni aux honoraires pharmaciens [2].

 Réducteurs du cholestérol 
Québec arrive premier, 65,13 $ par personne contre 41,69 $ ailleurs, excédant de 45,9 % la moyenne des 9 autres provinces. Volume prescrit supérieur, ratio brevetés / génériques élevé, choix de marques chères. Pourtant, la Colombie Britannique dépense seulement 31 $ par habitant mais les hommes y vivent 20 mois – et les femmes 9,6 mois – de plus (Espérance de vie ajustée en fonction de la santé, Rapport HALE, 2012, page 6).

 Différences préoccupantes. De plus en plus de scientifiques indépendants ne croient plus dans l’hypothèse du cholestérol. La balance bénéfice-risque des réducteurs du cholestérol est négative en prévention primaire. Les quelques bénéfices statistiques observés en prévention secondaire, limités à certains critères et certains sous-groupes, insuffisants pour prolonger la vie, sont neutralisées par des effets indésirables longtemps demeurés habilement cachés et quoique révélés au compte-goutte, deviennent de mieux en mieux documentés. Statiniser « à vie » pour prolonger la vie parait être une illusoire dilapidation des fonds et des ressources.

 Confrontés à ces données, nos prescripteurs se poseront des questions, sauf s’ils croient que ceux des neuf autres provinces sont des sous-prescripteurs mal avisés; ils feront fi des directives arbitraires, conflictuelles et conflationistes émises fin 2013 (American College of Cardiology et American Heart Association aux É-U) et début 2014 (National Institute for Health and Care Excellence ou NICE, au R-U), sortes d’appel à une statinisation élargie qui consoliderait inmanquablement la plus couteuse arnaque médico-scientifique et pharmaco-économique des dernières décennies .

 Anticoagulants
Québec arrive premier, 11,13 $ par habitant, soit 28,6 % de plus qu’ailleurs au pays. Choix de nouveaux produits plus chers. Un cas de « séduction distincte » par les promoteurs des nouveaux anticoagulants oraux directs encore en cours d’évaluation ? De nombreux patients sous warfarine n’ont pas de difficulté à ajuster la posologie pour assurer un taux sanguin optimal et ainsi n’auraient pas besoin de décupler les dépenses en passant à ces nouveaux produits.

 Antipsychotiques
Québec arrive premier, 27,66 $ par personne, un excédent de 59,7 % par rapport au reste du Canada. Pourquoi ? Volume prescrit élevé, moins de génériques. On sait que les antipsychotiques prescrits au long cours chez les déments en hébergement sont de plus en plus dénoncés par les géronto-psychiatres bien avisés. Et aussi par les observateurs indépendants (Psychiatrie mortelle et déni organisé. Peter GØtzsche, en préparation aux PUL)

 Prégabaline et gabapentine
Antiépileptiques trop souvent prescrits hors-indication avec balance bénéfice-risque douteuse. Québec arrive premier, 19,98 $ par personne, dépassant le reste du pays de 117,6 %. Volume prescrit élevé, préférences pour les versions brevetées, produits couteux. Ils sont pourtant trop dangereux pour être utilisés dans des situations cliniques bénignes ou imprécises (Prescrire International 2014 ; 23(154) : 267). Serions-nous plus vulnérables à la promotion hors-autorisation, promotion interdite en principe mais tolérée ? C’est certainement le cas pour les antidépresseurs (voir plus loin)

 Psychostimulants dans le TDA/H

Québec arrive premier, dépensant 35 $ chez les filles et 89 $ chez les fils (0-18 ans). La dépense par habitant revient à 17,38 $, de 106,2 % plus élevée que dans le reste du Canada, surtout par le volume prescrit ; ce n’est pas rien. Souffririons-nous d’une hyperactivité diagnostique et d’un déficit de prudence thérapeutique ? C’est bien ce que démontre éloquemment Jean-Claude St-Onge dans son Tous fous ?, ouvrage décapant paru chez Écosociété

 Antimigraineux
Majoritairement des triptans, chez des femmes. Québec arrive premier, 6,68 $ par personne. Dépense de 60,7% plus élevée qu’ailleurs au pays. Volume prescrit élevé, pas assez de génériques.

 Anti-sclérose en plaques

Québec arrive premier, 15,72 $ par habitant, de 73,8 % supérieure aux 9 autres provinces. Surcroit d’unités prescrites.

 Médicaments de pneumologie
Québec arrive premier, avec 45,85 $ par personne, de 21,8% plus élevée qu’ailleurs au pays. Préférence pour produits couteux.

 Médicaments de l’ostéoporose

Surtout des diphosphonates (Fosamax™ et autres). Québec arrive premier, 13,70 $ par habitant. Dépassant de 59,1 % le reste du Canada. Volume prescrit élevé, moins de génériques. Prévention primaire mal avisée ?

Médicaments de l’hypertrophie prostatique

Québec arrive premier, 10,71 $ par personne, 89,4 % de plus que dans les autres provinces. Volume prescrit et prix unitaires élevés ; produits plus couteux. En parlant de la prostate, La Québécoise serait-elle plus grosse que La Canadienne ?

Antiglaucomateux

Québec arrive premier, 8,08 $ par habitant, de 26,4 % plus élevé qu’ailleurs au pays. Surtout par le volume prescrit. Surdiagnostic ? Seuil tensionnel plus bas ?

 Médicaments de la dégénérescence maculaire

Québec arrive premier, 9,30 $ par personne. Le ranibizumab (Lucentis™) contribue à 99,6% des dépenses mais le bevacizumab (Avastin™), environ 40 fois moins cher, n’a pas été comptabilisé dans l’enquête

 Contraceptifs hormonaux

Québec arrive premier, 35 $ par femme (17,45 $ par habitant), dépassant le reste du Canada de 52,2 %. Volume prescrit important. 

 Hormonothérapie dite de remplacement
Québec arrive premier, 22 % par femme et 11,10 $ par personne, dépassant de 115,2 % les 9 autres provinces, surtout par le volume prescrit.

 Médicaments thyroïdiens

Surtout la thyroxine de remplacement. Québec arrive premier, 9,01 $ par habitant, excédant de 68,3 % le reste du pays. Prix unitaires et volume prescrit élevés. Trop de surdiagnostics d’hypothyoïdie sub-clinique ? Certains observateurs pensent que les autres canadiens en prescrivent déjà trop...

 Androgènes

Québec arrive premier, 2,44 $ par personne, soit 36,3% plus qu’ailleurs au pays. Volume prescrit, produits plus chers. Veut-on rendre l’andropause encore plus à risque d’accidents cardiovasculaires ?

 Médicaments de l’infertilité féminine

Québec arrive premier, 3,26 $ par personnes, dépassant de 375,8 % les autres provinces. Volume  prescrit (208,1 % de plus), produits  (143,7 % plus chers), prix unitaires (24 % plus couteux). La politique de la RAMQ n’y serait pas étrangère.

 ANTIDÉPRESSEURS EN MÉDECINE GÉNÉRALE AU QUÉBEC : PRESCRITS HORS-INDICATION AUTORISÉE

 Une enquête sur les indications de 101 759 ordonnances d’antidépresseurs chez 19 734 adultes entre 2006 et 2015, dans une base de dossiers médicaux de 158 généralistes québécois, a été publiée dans le Journal of the American Medical Association (JAMA) en 2016 [3]. Seulement 55,2% des ordonnances nommaient la dépression comme indication, le reste (44,8%) était pour des indications hors autorisation de mise sur le marché (ci-après AMM) définies dans l’étude comme étant non reconnues par Santé Canada ou par la FDA en 2015 dans la monographie des différents produits utilisés comme antidépresseurs et dont les familles pharmacologiques incluent les inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) et les (plus anciens) tricycliques.

Les ordonnances hors indication approuvée étaient réparties comme suit :

a) 100% des 101 759 ordonnances étaient hors AMM quand l’indication était la migraine, les bouffées de chaleur de la ménopause, le Tda/h adulte, la dysfonction sexuelle ou les troubles digestifs,
b) 97% hors AMM quand l’indication était l’insomnie ; surtout le trazodone (Desyrel™)
c) 92% hors AMM dans les troubles urinaires ; surtout des tricycliques

d) 83% hors AMM comme antalgiques ; surtout l’amitriptyline, un tricyclique
e) 79% hors AMM dans le désordre post traumatique
f) 61% hors AMM contre la fibromyalgie ; surtout des IRSN
g) 48% hors AMM quand l’indication était l’anxiété ; surtout des ISRS comme le citalopram (Celexa™)

h) 39% hors AMM pour le désordre obsessif-compulsif
i) 36% hors AMM si motivées par des troubles paniques ; surtout des ISRS comme la paroxétine (Paxil™)
j) 35% hors AMM dans la phobie sociale
k) 30% hors AMM en cas de tension prémenstruelle

Les auteurs concluent avec justesse que lors des enquêtes sur registres de dossiers médicaux informatisés on ne peut validement utiliser la prescription d’antidépresseurs comme critère intermédiaire (proxy) pour mesurer la fréquence de la dépression parce que près de la moitié des ordonnances sont rédigées dans une autre indication dans un contexte de soins primaires.

 Le choix de l’indication n’est qu’un aspect de la prescription hors AMM. Si dans cette étude les auteurs auraient pu connaître depuis les dossiers médicaux informatisés la sévérité de la dépression et la posologie, il est probable que le pourcentage d’ordonnances hors AMM aurait été plus élevé.

 Enfin, on a raison de questionner la logique derrière la prescription d’un antidépresseur à un non déprimé. Tout comme celle de prescrire un antidépresseur à un nouveau patient qui se dit déprimé, au bout de seulement 10 minutes de consultation, sans fixer un rendez-vous de suivi et sans informer du risque de syndrome de sevrage et d’autres effets indésirables sévères bien démontrés. Ce dont les dossiers médicaux, surtout informatisés, ne nous informent pas.

 

« De 2010 à 2015 le nombre d’ordonnances d’antidépresseurs aux aînés québécois assurés par la Régie de l’assurance maladie du Québec (Ramq) a augmenté de 56% en 5 ans ; près de 90% ont cette assurance. Soit 2.983.330 ordonnances en 2010 et 4.647.065 en 2015. Nombre d’aînés sous ordonnance : 143.884  en 2010 et 196.243 en 2015, une augmentation de 36%. Coût des ordonnances en 2015 : 36.817.935 $[1] »

 ADDENDUM

Morgan et coll. ont publié en 2017 sur les dépenses par habitant en 2015 pour une sélection de 117 produits génériques (liste de l’OMS de médicaments dits essentiels). Le Canada y dépense 734$ tandis que le Québec débourse 887$, soit 21% de plus. La participation à un programme national universel de couverture, dit Pharmacare, ferait économiser 801 millions par année au Québec, juste pour cette catégorie de médicaments..[4]

 

 

 

 

 

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Notes

 

[1] Steve Morgan et al. UBC Centre for Health Services and Policy Research. The Canadian Rx Atlas, 3rd Edition, December 2013

 

[2] Pour 2013, le coût total des honoraires payés aux pharmaciens se situe à 1.285.701.203,82 $ (Communication RAMQ 13.5.2014 et FP Gladu, Santé Inc. 2014; 7/8: 12)

 

[3] Wong et al. Treatment indications for antidepressants prescribed in primary care in Quebec, Canada, 2006-2015. JAMA ; 315(20) : 2230-32.

 

[4] Morgan et al. Estimated effects of adding universal public coverage of an essential medicines list to existing public drug plans in Canada. CMAJ 2017; 189 – COI : 10.1503/cmaj.161082 http://www.cmaj.ca/content/189/8/E295.fullhttp://www.cmaj.ca/content/189/8/E295.full