Lors du Forum québécois sur le vieillissement, la ministre de la Santé et des Services sociaux, Mme Pauline Marois, a présenté les futures lignes directrices concernant les services à offrir aux personnes âgées en perte d'autonomie. On y apprenait qu'elle songeait sérieusement à tarifer les services à la personne et le répit-gardiennage qui, jusqu'ici, étaient fournis gratuitement par les CLSC. Son intention est également de privatiser ces services par le biais du recours aux entreprises d'économie sociale et à l'utilisation accrue de l'allocation directe via le chèque emploi-service. Cette orientation se confirme dans la résolution fleuve de plus de 10 pages adoptée, sans débat, par les délégués du Parti québécois réunis en Congrès le 6 mai dernier.

Ce n'est rien de moins qu'une rupture unilatérale du contrat social sur les services à domicile.

La Ministre justifie cette position par le fait que le vieillissement de la population ne nous permettrait plus, dans le futur, de maintenir le système de santé tel que nous le connaissons. Suivant sa conception, il faut donc que le Québec développe de nouvelles manières de faire afin de respecter l'équité pour les générations futures. Ce discours occulte pourtant de nombreuses recherches, incluant celles effectuées par son propre ministère, qui démontrent que les changements démographiques n'expliquent que 1,5 % de la croissance annuelle des coûts de la santé, ce qui est nettement moindre que le coût de l'inflation. La hausse des coûts serait plutôt attribuable aux nouvelles technologies, aux nouveaux médicaments, au mode de rémunération des médecins...


Une dérive qui ne date pas d'hier...
Depuis la fin des années 1970, le gouvernement avait fait du maintien à domicile une priorité, et ce, dans le but avoué d'éviter l'institutionnalisation ou l'hébergement en centre d'accueil des personnes ayant des incapacités et qui, en grande majorité, préféraient rester à domicile. Un objectif, moins avoué, était de sauver des sous.

Pour ce faire, les CLSC étaient chargés d'offrir des services à domicile universels et gratuits. Cette orientation fait encore consensus aujourd'hui au Québec. Pourtant, les budgets n'ont jamais suivi cette soi-disant volonté politique. En 1997-1998, le Québec se classait à l'avant-dernier rang des provinces canadiennes: son gouvernement n'investissait en moyenne que 37,36 $ per capita contre une moyenne de 69,20 $ au Canada et de 91,07 $ en Ontario. C'est ainsi que cette dernière province finance en moyenne 106 heures de services à domicile par personne alors que le Québec n'en donne que 15 heures. Rappelons qu'en 1984-1985, les CLSC du Québec en offraient 30 heures.

En outre, il est de plus en plus difficile pour une personne âgée en perte d'autonomie d'avoir une place en CHSLD. Ce sera presque impossible dans l'avenir. Les critères d'admission se rétrécissent sans cesse et le Ministère continue de réduire le pourcentage de lits à mettre à la disposition de la population vieillissante.

Ainsi, faute d'alternatives viables ou de soutien réel, le souhait des personnes de pouvoir demeurer à domicile lorsqu'on vieillit ou que certaines incapacités apparaissent, peut se transformer en véritable cauchemar.

Ce sont donc les familles, et particulièrement les femmes, qui ont dû prendre la relève des services publics. Elles offrent aujourd'hui plus de 80 % de l'aide requise alors que les CLSC ne contribuent que pour à peine 10 %.

De l'avis même de l'Association des CLSC et CHSLD du Québec, « la gestion de la rareté des ressources implique des choix douloureux. Deux voies traditionnelles s'ouvrent. Dans le premier scénario, l'admission devient de plus en plus sélective: on peut ou non créer une liste d'attente à l'admission ou pour certains services, mais on tente de répondre aux besoins les plus pressants. Dans le second scénario, l'admission dans le programme est plus généreuse, mais on diminue ou on rationne les services offerts sans vraiment répondre aux besoins. Compte tenu des informations qui nous proviennent du terrain, nous sommes rendus à une nouvelle étape. Non seulement l'admission est sélective, mais l'intensification des services pose problème.

« L'insuffisance des ressources financières affecte sérieusement la qualité et l'accessibilité des services et compromet à long terme le caractère public de ces services. Refus et réduction de services, création de listes d'attente pour les services d'aide ou les services professionnels, durée de services trop courte, tels sont quelques symptômes de la crise qui se vit sur le terrain. Faute de services publics, les personnes en besoin assument les coûts additionnels pour des services privés, des fournitures médicales et des équipements. Les familles sont mises à contribution au-delà du raisonnable. Le dérapage vers la privatisation s'accentue.

« De plus en plus, les individus et leurs familles doivent assumer un fardeau financier accru pour leurs soins de santé et de dépendance. Le tout se déroule dans un contexte politique où, sans débat de société, le gouvernement envoie des signaux favorables à la consommation de services à domicile à la charge des individus eux-mêmes, notamment par l'établissement du crédit d'impôt pour les services d'aide et d'assistance à domicile pour les personnes de 70 ans et plus. Association des CLSC et CHSLD du Québec, Urgence... Services à domicile !, février 2000 »

C'est ainsi que l'on a vu la proportion des dépenses privées, c'est-à-dire les coûts que les citoyens doivent débourser directement de leurs poches, par rapport aux dépenses financées directement par l'État, passer de 17 % en 1977 à 32,6 % aujourd'hui. Le coût de ce transfert est de plus en plus intolérable pour les personnes les plus pauvres, particulièrement les personnes âgées qui ont à assumer des dépenses multiples pour le maintien de leur santé.


Les services d'aide domestique,
un service essentiel pour les personnes ayant des incapacités
Bien que les services d'aide domestique ont pendant longtemps fait partie intégrante du panier de services offerts par les CLSC, on a assisté à leur lente érosion. On n'a pas coupé la mesure comme tel, mais on l'offrait de moins en moins... De plus, devant le manque criant de financement, et ce, en pleine réforme vers un virage ambulatoire, les CLSC ont été contraints de sélectionner des types de clientèle à desservir et des services à offrir.

C'est ainsi que le gouvernement a pu arracher un consensus au Sommet socio-économique de 1996 à l'effet qu'il fallait transférer la prestation des services d'entretien domestique (qui soit dit en passant était le plus populaire auprès des diverses clientèles des CLSC) à des entreprises à but non lucratif.

La tarification directe venait d'être instaurée. Le premier résultat ne s'est pas fait attendre: plusieurs n'ont plus accès à ce service qui, est-il nécessaire de le rappeler, n'est pas un luxe mais est un service essentiel pour une personne vivant avec des incapacités ou étant en perte d'autonomie. Lison Bédard, directrice d'une entreprise d'économie sociale du Centre-est de Montréal, le confirmait récemment en entrevue : « Nos clients les plus démunis référés par la travailleuse sociale du CLSC annulent souvent le rendez-vous à la dernière minute parce qu'ils n'ont pas les moyens de payer le 4 $ l'heure qu'on leur réclame. Bousquet, Richard, Remue-ménage: les entreprises seront-elles viables ?, in Recto-Verso, no 283, mars-avril 2000 »


La mission originale des CLSC remise en cause
Lors de leur création, l'un des aspects les plus originaux de la mission des CLSC était leur vision, traitant de façon indissociable les services de santé et les services sociaux et mettant l'emphase, non seulement sur l'intervention socio-sanitaire, mais également sur la prévention. Cette approche fait envie dans plusieurs provinces et dans certains pays. En France notamment, les services sociaux et les services de santé sont carrément distincts et sont offerts par une multitude d'agences autonomes et repliées sur elles, ce qui empêche toute forme de coordination possible.

Déjà, dans les années 1980, plusieurs s'inquiétaient de la tendance à restreindre les fonctions sociales de l'État. On a alors assisté à un important resserrement des services sociaux. La nouvelle priorité devenait les « groupes les plus à risques » auprès desquels on se devait d'intervenir. Les autres n'ont qu'à se débrouiller. Cette tendance lourde au sein des CLSC les éloignent de plus en plus de leurs responsabilités de prévoyance, de prévention et de développement communautaire...

Actuellement, les auxiliaires familiales et sociales des CLSC exercent un rôle important de prévention auprès des personnes en perte d'autonomie et les proches aidants. Elles sont intégrées aux équipes professionnelles multidisciplinaires. en première ligne. Ce sont elles qui se rendent le plus fréquemment et le plus régulièrement au domicile des personnes malades ou en perte d'autonomie pour leur donner des soins. Elles sont donc souvent les personnes les plus en mesure de dépister précocement une détérioration de l'état de santé ou des capacités d'une personne suivie en maintien à domicile. Dans leur suivi, les auxiliaires peuvent aussi identifier des problèmes passés inaperçus lors de l'évaluation des besoins de la personne. Leur appartenance à un CLSC leur permet alors de signaler rapidement ces changements et d'obtenir promptement l'intervention d’autres professionnel(le)s (infirmières, travailleuses sociales, ergothérapeutes). Cette approche intégrée permet, par exemple, d'agir rapidement si une situation requiert un hébergement temporaire de la personne aidée pour donner du répit au proche aidant épuisé. Cet arrimage ne se fera pas si les services sont dispensés par le tiers secteur ou le secteur privé.

En effet, il est extrêmement difficile, voire même impossible dans les faits, de faire un suivi aussi constant avec le personnel travaillant pour les agences privées ou les entreprises d’économie sociale. De plus, l’encadrement et la formation continue du personnel des services privés sont loin d'être aussi constants qu’en CLSC. Par ailleurs, il n'est pas difficile de penser que ces entreprises pourraient être parfois placées en conflit d’intérêt, un signalement conduisant à un hébergement temporaire ou permanent les privant automatiquement de leur contrat.


D'autres effets pervers
De plus, comment établir et maintenir un lien de confiance avec une personne en besoin et ses proches si on multiplie le nombre d'intervenants?

Enfin, cela pose aussi l'importante question de la qualité des services lorsque ceux-ci sont offerts par des sous-contractants du réseau. Lorsque le Ministère a adopté son cadre de référence régissant les services à domicile en 1994, il était prévu d'établir des mécanismes de contrôle de la qualité des services. Nous sommes en l'an 2000 et rien n'a encore été fait.


Les femmes particulièrement pénalisées
Devant cette dégradation des services à domicile et les restrictions apportées à leur accessibilité, les personnes n'auront souvent d'autres choix que de faire appel à leur famille. Les conjoints, souvent âgés, ou les enfants auront alors à assumer une plus grande part des soins et de l'aide, alors que ces « aidants » en offrent déjà environ 80 %. Rappelons que dans plus de 75 % des cas, ces « aidants » sont des femmes. Ces dernières continueront-elles à n'être que des ressources à bon marché pour atteindre les cibles budgétaires du gouvernement ?

Cette situation contribue à dévaloriser le travail d'aide auprès de personnes en perte d'autonomie fonctionnelle, travail effectué majoritairement par des femmes, soit comme « aidantes », soit comme travailleuses (les auxiliaires familiales et sociales sont majoritairement des femmes, tout comme les employées des entreprises d'économie sociale).

Cette dévalorisation se manifeste sur deux plans. D'abord, les femmes auront à poursuivre leur soutien auprès de leurs proches sans véritable reconnaissance et sans soutien significatif de la part de l'État. Elles risquent même de voir leur charge augmenter. Ensuite, les nouvelles orientations gouvernementales banalisent le travail effectué par les auxiliaires familiales et sociales en le déqualifiant et en accentuant la perception qu'il s'agit d'un travail facilement réalisable par des personnes ayant peu ou pas de formation.

Le travail effectué par les auxiliaires est complexe et va au-delà des seules techniques de transfert d'une personne à mobilité réduite. Ces auxiliaires doivent pénétrer l'intimité de personnes malades, elles doivent établir des liens de confiance avec ces dernières, les soutenir moralement, les conseiller, les observer, les référer au besoin. Nous verrons alors les auxiliaires familiales et sociales être graduellement remplacées par d'autres travailleuses au statut nettement plus précaire et nettement moins bien rémunérées. Est-ce là la nouvelle conception du gouvernement de la promotion de la condition des femmes?


Conclusion
Les Québécoises et Québécois ont toujours privilégié un investissement dans les services publics à une baisse d'impôt ? Tous les sondages traitant de la question démontre qu'une très forte majorité de la population désire conserver un système de santé et de services sociaux universels, accessibles et gratuits, y compris les services de maintien à domicile. Pourtant, la ministre Marois et son gouvernement ont clairement décidé de prendre la voie inverse.

On assiste à une véritable dérive de l'État. Devant un financement des services publics qu'il a laissé lui-même en friche, le gouvernement pousse de plus en plus vers une marchandisation des services répondant à des besoins sociaux. Ils deviennent ainsi un bien que l'on cherche à rentabiliser. C'est ce qui ressort d'un document interne de la Régie de Montréal-Centre dressant le bilan des entreprises d'économie sociale en entretien domestique Corbin, Lise, Document de réflexion: Économie sociale -- aide domestique (document de travail), RRSSS de Montréal-Centre, 3 avril 2000. Nulle part, on n'y décrit le portrait de ces personnes qui, à cause d'une incapacité ou parce qu'elles sont en perte d'autonomie, ont besoin du soutien de l'État pour maintenir une qualité de vie à domicile.

Ces nouvelles orientations remettent également en question la position qu'a prise le Conseil des ministres du gouvernement du Québec en 1987 en faveur de la compensation des conséquences financières (coûts supplémentaires) entraînées par les déficiences, les incapacités et les situations de handicap, et ce, sans égard aux revenus des personnes ayant des incapacités.

Cette marchandisation des responsabilités de l'État nous mène vers un monde que nous refusons. Un monde où les services sociaux et de santé ne seront accessibles qu'en fonction des revenus de la personne et non de ses besoins. Un monde où, si l'on est insatisfait des services, on pourra toujours, comme le recommande le document de la Régie déjà cité, s'adresser à l'Office de protection des consommateurs...



... Mme Marois, la population du Québec mérite mieux.