Les antibiotiques: la gestion s'organise

par Élizabeth Gauthier

Les limites des antibiotiques devenant de moins en moins floues, il faut bien chercher des manières de réduire leur utilisation. Les conséquences de l'abus sont déjà sous nos yeux. Pourtant, comme c'est le cas pour les phénomènes globaux de pollution, le risque de la résistance bactérienne ne suffit pas encore à susciter des changements de comportement.

Dans le contexte actuel, même pour une infection bénigne comme l'otite ou l'amygdalite, le médecin a tout intérêt à prescrire des antibiotiques. Il préviendra ainsi d'éventuelles complications, qui, si elles sont rares, peuvent être dramatiques, et se mettra à l'abri des poursuites, nouvelle épée de Damoclès du médecin moderne. Bref, le médecin ne peut se permettre de se tromper. Si, alors qu'il n'a pas prescrit d'antibiotiques, la maladie s'aggrave, il devra répondre seul de sa décision. Par contre, s'il donne un antibiotique inutilement, il aura contribué à la montée de la résistance microbienne, mais le problème retombera sur les larges épaules de toute la société plutôt que sur les siennes propres.

Dans une conférence intitulée "Why general practitioners overprescribe antibiotics", à Londres en 1991 (note 15), le Dr Robert Seaman décrivait les pressions auxquelles sont soumis les médecins de pratique générale. D'une part, les patients ont souvent une idée préconçue du traitement qui leur est nécessaire en cas d'infection et se sentiront lésés si on omet de leur prescrire des antibiotiques (demandons-le aux parents qui travaillent et dont les enfants pleurent toute la nuit parce qu'ils ont mal aux oreilles). D'autre part, les contraintes de temps jouent aussi un rôle: il ne faut que deux minutes pour remplir une prescription mais plus de dix pour expliquer au patient les subtilités du virus! Et puis, même en cas d'infection virale, on prescrit parfois des antibiotiques afin de prévenir les infections bactériennes opportunistes qui pourraient profiter de l'affaiblissement du système immunitaire pour s'installer.

Des lettres et des articles de revues médicales comme "The Practitioner", "The British Journal of Hospital Medicine", "The Journal of Neurosurgery" témoignent du malaise de plusieurs médecins sur cette question. Plusieurs s'interrogent sur la pertinence du traitement aux antibiotiques pour les maux bénins. L'un de ces articles (16) portait sur l'otite moyenne aiguë, une maladie dont, selon une étude américaine (17), 60 % des enfants souffriront avant l'âge d'un an et 97% avant sept ans. On concluait que s'ils permettaient de raccourcir la durée de la maladie, les antibiotiques n'influaient pas sur l'incidence des complications.

Une autre revue médicale, dans "The Medical Journal of Australia" (note 18), concluait que le mal de gorge ne justifie pas le recours aux antibiotiques, ni pour diminuer les symptômes, ni pour prévenir les complications, sauf pour certains groupes à risque.

Une autre pratique soulève des interrogations dans le monde médical, celle des antibiotiques administrés à titre préventif. En chirurgie, cette méthode est couramment employée lorsque la nature de l'opération favorise les infections (chirurgies gastro-intestinales, plaies infectées, etc.) (note 19) mais aussi dans les chirurgies dites propres, afin de réduire les risques d'infections post-opératoires. Cette mesure rend-elle vraiment service? Sert-elle à complémenter ou plutôt à remplacer l'hygiène en salle d'opération? Le débat sur l'administration préventive d'antibiotiques se poursuit dans la communauté médicale (notes 20, 21).

En agriculture, le choix semble plus clair, du moins d'un point de vue moral, puisqu'aucune vie humaine ne serait mise en danger par l'abandon des moulées aux antibiotiques. Mais les enjeux économiques sont énormes, et l'efficacité d'alternatives aux antibiotiques - par exemple l'ail, qui contient un antibiotique naturel, l'allicine - n'a pas encore convaincu tout le monde.

Des solutions technologiques?

L'industrie pharmaceutique cherche constamment de nouveaux antibiotiques "résistants à la résistance". L'acquisition rapide de la résistance par les bactéries rendra-t-elle ces recherches vaines? Dans plusieurs hôpitaux au Québec, seuls quelques infectiologues ont accès à certains antibiotiques dernier cri, ceci afin de préserver l'efficacité de ces nouvelles armes.

L'utilisation des antibiotiques en conjonction avec d'autres produits qui augmente leur efficacité est aussi au nombre des possibilités. Sans correspondre à la définition classique des antibiotiques, de nombreuses autres molécules (drogues, médicaments, ingrédients de certains aliments comme le thé,l'ail et l'huile d'olive, etc.) exercent elles aussi des effets antimicrobiens, comme en fait foi un congrès scientifique tenu à Copenhague en 1990 sous le thème "The antimicrobial activity of non-antibiotics" (note 22). Des médicaments destinés au traitement des maladies mentales ou cardio-vasculaires, des antihistaminiques, des anesthésiques par exemple, inhibent non seulement certains microbes, mais interagissent avec les antibiotiques classiques pour accroître ou diminuer leur activité. Si l'on considère le nombre de médicaments actuellement sur le marché, on imagine la multitude d'interactions possibles! Enfin, une connaissance plus précise des effets de la période d'administration des antibiotiques (chrono-pharmacologie) et du dosage pourrait augmenter l'efficacité de ces médicaments. On a en effet relevé l'effet paradoxal de plusieurs antibiotiques qui, à doses trop fortes, perdent leur efficacité (note 23).
La recherche ouvrira peut-être une porte de sortie qui évitera pour un moment certains sacrifices à l'agriculteur, au médecin, au patient. Chose certaine, il faudra tôt ou tard reconsidérer notre attitude face aux antibiotiques et cesser de ne compter que sur eux pour combattre les maladies infectieuses. Ne nous hâtons pas de vérifier la célèbre assertion de Pasteur: "Messieurs, ce sont les microbes qui auront le dernier mot"!

Qu'est-ce qu'un virus?

Dans sa plus simple expression un virus est un bout d'ADN OU D'ARN entouré d'une coque. La plupart sont dotés, à leur surface, de protéines qui "reconnaissent" les cellules à infecter. Les virus se multiplient en s'introduisant dans une cellule et en détournant le métabolisme de leur hôte pour lui faire produire d'autres virus. Ils font ensuite éclater la cellule hôte et vont infecter d'autres cellules. Précisons que certains types de virus infectent les cellules animales, d'autres les cellules végétales et d'autres, les bactéries. Leur extraordinaire faculté de transmettre leur matériel génétique à une cellule rend parfois service à leurs "victimes". En médecine génétique, on compte sur eux pour incorporer dans une cellule-cible des gènes correcteurs en remplacement du gène causant une maladie. Semblablement, les virus bactériens (bactériophages) peuvent leur transmettre la "recette" génétique de la résistance à un antibiotique donné. Les transposons, aussi appelés gènes sauteurs, sont des sections d'ADN qui voyagent facilement de l'ADN principal à une plasmide ou à un bactériophage. Lors de l'échange de plasmides entre bactéries, ou lors de l'infection d'une cellule par un bactériophage, le transposon véhicule de l'information génétique d'un organisme à l'autre.

Notes

1. Murray, B.E. 1991, "New aspects of antimicrobial resistance and the resulting therapeutic dilemmas", The Journal of Infectious Diseases 163: 1185-1194.

2. Al-Masaudi, S.B., Day, M.J. & Russell, A.D. 1991, "Antimicrobial resistance and gene transfer in Staphylococcus aureus", Journal of Applied Bacteriology, 70:279-290.

3. Threlfall, E.J. 1992, "Antibiotics and the selection of food-borne pathogens", Journal of Applied Bacteriology, 73:96S-102S.

4. Doebbeling, B.N., Stanley, G.L., Sheetz, C.T., Pfaller, M.A., Houston, A.K., Annis, L., Li, N. & Wenzel, R.P. 1992, "Comparative efficacy of alternative hand-washing agents in reducing nosocomial infections in intensive care units", The New England Journal of Medicine, 327:88-93.

5. Albert, R. & Condie, F. 1981, "Hand-washing patterns in medical intensive-care units", The New England Journal of Medicine, 304:1465-1466.

6. Frappier-Davignon, L., Frappier, A. & St-Pierre, J. 1959, "Staphylococcal infection in hospital nurseries : influence of three different nursing techniques" Journal of the Canadian Medical Association, 81:531-536.

7. Mayer, J.A., Dubbert, P.M., Miller, M. Burkett, P.A., Chapman, S.W. 1986, "Increasing handwashing in an intensive care unit", Infection Control, 7:259-262.

8. Yelland, M. 1991, "Antibiotics for otitis externa", The Medical Journal of Australia, 154:152.

9. Barnum, D.A. 1973, "Antibiotic feeding of farm animals and resistance factors in bacteria", Canadian Institute of Food Science and Technology Journal, 6:68-72.

10. Statistiques Canada, Dans : Animal Pharm, Animal Health Facts and Figures 1988/89, 3ème édition, PJB Publications, Surrey, Royaume-Uni.

11. Levy, S.B. 1987, "Antibiotic use for growth promotion in animals: ecologic and public health consequences", Journal of Food Protection, 50: 616-620.

12. Barber, M. & Rozwadowska-Dowzendo, M. 1948, "Infection by penicillin-resistant staphylococci", Lancet, ii:641-644.

13. Bader, J.-M. & Dorozynski, A. 1993, "La nouvelle menace bactérienne", Science et vie, 904:49-62.

14. Anon. 1969, "Report of the joint committee on the use of antibiotics in animal husbandry and veterinary medicine", Cmnd. 4190, Londres:HMSO.

15. Anon. 1991, "Why do GPs overprescribe antibiotics?", British Journal of Hospital Medicine, 46:59.

16. Burke, P. 1992, "Otitis media - antibiotics or not?", The Practitioner, 236:432-439.

17. Teele, D.W., Klein, J.O. & Rosner, B. 1989, "Epidemiology of otitis media during the first seven years of life in children in greater Boston: a prospective cohort study", Journal of Infectious Diseases, 160:83-94.

18. Del Mar, C. 1992, "Managing sore throat: a literature review. II. Do antibiotics confer benefit?", The Medical Journal of Australia, 156:644-649.

19. Bantz, P. Martin, C. 1992, "Principes généraux régissant l'antibioprophylaxie en chirurgie", Annales Françaises d'Anesthésie-Réanimation, 11:690-698.

20. Djindjian, M., Lepresle, E. & Homs, J.B. 1990, "Antibiotic prophylaxis during prolonged clean neurosurgery. Results of a randomized double-blind study using oxacillin", Journal of neurosurgery, 73:383-386.

21. Savitz, M.H., Malis, L.I. 1991, "Prophylactic antibiotics", Journal of Neurosurgery, 75:171-172.

22. Kristiansen, J.E. 1992, "The antimicrobial activity of non-antibiotics", APMIS 100:7-14.

23. Holm, S.E., Tornqvist, I.O., Cars, O. 1991, "Paradoxical effects of antibiotics", Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 74:113-117.

L'Accueil
L'Anthologie La Bibliothèque Les Débats Le Magazine La Recherche Les Liens