Traiter le malade plutôt que ses chiffres
Le titre est banal, mais l'article que nous commentons ici ne l'est pas. Il enferme une solution au problème à première vue insoluble du contrôle des coûts de la santé. Il suffirait de lire attentivement les articles de cette qualité et d'avoir le courage d'opposer une résistance à l'industrie pharmaceutique.
Il y a une différence entre abaisser le taux de cholestérol et traiter efficacement une maladie cardiaque. Le taux de cholestérol est un critère de substitution présentant bien des lacunes. Il n'est qu'un facteur de risques parmi bien d'autres.
Le British Medical Journal publiait récemment l'un de ces rares articles qui enferment la solution à un grave problème réputé insoluble, en l'occurrence, le contrôle des coûts de la santé. Nous vivons, dit en substance l'auteur, Ray Moynihan, de l'Université de Newcastle, en Australie, à une époque où la maladie se mesure non aux symptômes (d'ordre subjectif et qualitatif) mais à des chiffres déterminés par des marqueurs biologiques de notre sang ou de nos os. Le cholestérol est l'un de ces marqueurs. On admet généralement qu'un taux de cholestérol élevé accroît les risques de maladie cardiaque. On a ainsi transformé les risques de maladie d'une personne en maladies chroniques, créant par là de vastes marchés pour des pilules préventives conçues pour réduire la souffrance et prolonger la vie. Le coût des médicaments destinés à abaisser le taux de cholestérol est de l'ordre de 16 milliards de dollars par année.
L'article s'intitule « Surrogates under Scrutiny : fallible correlations, fatal consequences » (Les critères de substitution sous la loupe: corrélations douteuses, conséquences fatales). Le sous-titre qui est aussi la conclusion de l'article devrait être porté à l'attention de tous les ministres de la Santé: nous avons besoin d'une nouvelle approche des mesures de relais de la santé. Le texte anglais dit: New approach to proxy measures of health. En informatique, on appelle proxy un poste intermédiaire entre un serveur et un utilisateur. Un tel poste intermédiaire peut servir à filtrer l'information. Par proxy measures of health on entend une évaluation de la santé basée non sur l'état de lésions mais sur les variations d'un facteur de risque associé à un marqueur biologique. C'est ce genre d'évaluation que l'on fait quand on juge de l'état du cœur d'une personne en prenant comme critère le taux de cholestérol. D'où notre traduction de proxy measures par mesures de relais, un proxy ayant pour fonction de relayer l'information.
Selon le dictionnaire de médecine pharmaceutique 1,« critère de substitution ou critère substitutif, se dit par opposition à critère clinique ou direct. Un critère intermédiaire devient substitutif quand il remplace validement un critère clinique, à défaut de pouvoir utiliser celui-ci. De nombreux critères intermédiaires n’ont jamais été validés et les sponsors en profitent - '' Évaluer l’effet d’un traitement uniquement sur des critères intermédiaires fait courir le risque d’être déconnecté des réalités cliniques'', affirme Prescrire 354 – ''. '' L’histoire de la thérapie médicale regorge d’exemples où le recours aux critères de substitution a mené à des résultats trompeurs. Ces critères d’évaluation permettent des essais (évaluations) plus petits, plus courts et moins coûteux, réduisent les dépenses en recherche et permettent aux nouveaux produits d’arriver plus rapidement sur le marché.'' ».
Le taux de cholestérol est un critère de substitution. Pour établir la preuve de l'efficacité d'un tel traitement, il y a un double défi à relever: le taux de cholestérol a-t-il vraiment baissé à cause du médicament? Cette baisse a-t-elle eu un effet positif sur l'organe en cause? Faut-il s'étonner que les preuves solides soient rares? «L'usage de la flécaïnide pour réduire le nombre des battements irréguliers du cœur a aussi eu pour effets dans certains cas d'accroître le risque d'une mort prématurée, ce qui a entraîné la mort de milliers de personnes il y a quelques décennies. La thérapie à long terme par hormone de remplacement a eu pour effet d'abaisser le taux de mauvaise cholestérol pour des générations de femmes, mais il a aussi accru leurs chances d'attaques cardiaques et de congestions cérébrales. Les pilules devant provoquer agressivement une baisse subite du sucre dans le sang dans le cas des diabètes à haut risque a plutôt eu pour effet d'accroître les risques de maladie et de mort prématurée plutôt que de les réduire.»
«Je pense, dit le professeur Harlan Krumholz, de l'École de santé publique de Yale, que nous avons agi cavalièrement en considérant les changements dans un marqueur comme un indicateur de bénéfice pour le patient.» L'analyse des marqueurs permet d'obtenir des données chiffrées facilement, elle permet aussi d'assigner un but précis au traitement, rendant possible une mesure également précise du résultat. Ce qui rend ces pratiques rassurantes et populaires; mais dans la plupart des cas, il faudrait encore démontrer que le changement dans le marqueur se traduit par un changement dans la lésion. Un rapport récent a démontré, exemples à l'appui, que des traitements ont eu des effets bénéfiques sur des critères de substitution mais ont aggravé l'état des personnes en cause.
Les traitements contre le cholestérol sont particulièrement inquiétants. «La plupart des gens qui prennent des statines comme mode de prévention primaire n'en ont tiré aucun bénéfice direct.»
«L'heure est venue, conclut Ray Moynihan, de s'intéresser plus au malade qu'à ses chiffres. L'habitude d'approuver des thérapies sur la base de leur effet sur les chiffres de quelqu'un plutôt que sur sa santé est de plus en plus considérée comme irresponsable et dangereuse.»
Ce jugement de Moynihan confirme une thèse plus générale, déjà ancienne, sur les causes de la hausse des coûts de la santé. Cette thèse a été proposée par Lewis Thomas, célèbre cancérologue et humaniste américain, sous le titre de Half way technologies, (technologies intermédiaires) pour être reprise ensuite par de nombreux experts, dont Maurice McGregor, ancien doyen de la Faculté de médecine de l'Université McGill de Montréal. Les antibiotiques sont une technologie achevée. Leur efficacité résulte de la connaissance adéquate que l'on a des mécanismes de l'infection. Les technologies intermédiaires ne reposent pas sur une connaissance adéquate de la lésion et le plus souvent les preuves de leur efficacité sont discutables. C'est le cas de beaucoup de traitements coûteux du cancer.
On peut aussi rattacher ce débat aux réflexions de Georges Canguilhem et Henri Sigerist. À leurs yeux la normalité se mesure par une comparaison avec soi-même autant, sinon plus, que par une comparaison avec une moyenne. «La frontière entre le normal et le pathologique, écrit Canguilhem, est imprécise pour les individus multiples considérés simultanément, mais elle est parfaitement précise pour un seul et même individu considéré successivement».Canguilhem reprenait ici une thèse qu'Henri Sigerist, célèbre historien de la médecine, avait défendue en ces termes: «Il ne faut pas se contenter d'établir la comparaison avec une norme résultant de la moyenne mais de plus, autant qu'il sera possible, avec les conditions de l'individu examiné».2
1- Encyclopédie de l'Agora
http://agora.qc.ca/fichiers/dictionnaire_de_medecine_pharmaceutique.pdf
2-Encyclopédie de l'Agora. Dossier Normalité
