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    Dossier: Santé publique

    Priorité dans le domaine de la santé au Québec

    Jacques Brunet
    En 1976, on aurait pu croire que la médecine sociale et préventive aurait un jour autant d'importance que la médecine curative.

    Une meilleure organisation des services de santé

    Depuis une dizaine d'années, le gouvernement du Québec a introduit plusieurs changements dans l'organisation du système de distribution des soins. L'assurance-hospitalisation et l'assurance-maladie ont rendu les services de santé financièrement accessibles à tous les résidents du Québec. La construction et le réaménagement des établissements de santé ont permis d'améliorer l'accessibilité physique aux services de santé. On peut donc affirmer qu'il y a un certain nombre de problèmes élémentaires qui sont maintenant réglés. Un débat public sur la santé comme celui auquel nous prenons part n'aurait pas été possible il y a dix ans. Les problèmes de santé qui faisaient l'objet des discussions d'alors étaient d'un tout autre ordre. Il fallait que soient réglés les problèmes d'accessibilité avant que soient examinées des préoccupations de l'ordre de celles qui ont été véhiculées durant ces trois jours.

    Même si l'assurance-maladie constitue la réalisation la plus spectaculaire et probablement la plus importante de la réforme des services de santé proposée par la Commission Castonguay-Nepveu, d'autres actions doivent être citées, pour leur valeur significative, par rapport à l'orientation que prendra le système de distribution des soins au Québec. je me contenterai de mentionner la réduction des lits de soins de courte durée au profit des services pour malades sur pied, le développement de la pratique médicale de groupe, la mise de l'avant d'un concept de services communautaires, l'invitation faite aux usagers de siéger au conseil d'administration des établissements, la création des conseils régionaux de la santé et des services sociaux, le regroupement des services d'obstétrique.

    Il y a dix ans, on identifiait les problèmes de santé en termes de barrière financière à l'accessibilité des services, de rareté de la main-d'oeuvre médicale, d'inaccessibilité physique aux services pour plusieurs groupes de la population, de coûts excessifs des services de santé associés à l'inefficacité du système de distribution des soins, à l'utilisation abusive de l'hôpital, au mode de rémunération des professionnels et à l'absence de mesures préventives.

    L'assurance-maladie a certes apporté une réponse au problème de l'accessibilité financière. Mais y a-t-il eu une modification dans l'utilisation des services? C'est une autre question. Une étude qui a fait l'objet de plusieurs publications (P.E. Enterline et autres, Université McGill) a examiné l'utilisation par la population des services de santé avant la mise en place de l'assurance-maladie et après son entrée en vigueur. Cette étude a démontré qu'à Montréal, quelques mois après l'introduction du régime d'assurance-maladie, le niveau d'utilisation des services de santé par les groupes à revenu élevé avait baissé au profit d'une augmentation de l'utilisation de ces services par les familles dont le revenu était inférieur à $3000. Les auteurs soulignent néanmoins que cet effet de l'entrée en vigueur du régime d'assurance-maladie n'était observé que chez les adultes et non chez les enfants.

    L'assurance-maladie a aussi contribué à solutionner le problème de la rareté de la main-d'oeuvre médicale. De 1968 à 1974, le nombre de médecins s'est accru de 4.4 pour cent par année au Québec. Cet accroissement est dû en partie à l'attrait du marché et au fait que les gouvernements ont en même temps permis aux universités d'augmenter le nombre d'étudiants dans les facultés de médecine.

    Si les mesures prises pour diminuer le nombre de lits de soins de courte durée dans les centres hospitaliers n'ont pas eu pour effet de réduire l'utilisation des services internes, elles ont à tout le moins permis de stabiliser le taux de fréquentation hospitalière et de réduire la croissance des coûts totaux des services aux malades hospitalisés. Cependant, une forte partie de la hausse de la demande de services, résultant de l'entrée en vigueur de l'assurance-maladie, a été transférée aux consultations externes des centres hospitaliers. Ainsi, l'ensemble des crédits publics affectés aux services dispensés par les centres hospitaliers a continué de progresser de façon importante.

    Malheureusement, ni l'assurance-maladie ni les autres mesures dont j'ai fait mention n'ont réussi à solutionner jusqu'ici le problème de la répartition géographique des médecins. Elles ont toutefois permis une amélioration significative dans cette répartition.

    Malgré l'importance des ressources allouées au recouvrement et au maintien de la santé et malgré l'accessibilité financière universelle, les groupes de la société qui ont le plus besoin de soins, soit les handicapés, les personnes âgées et les malades à long terme, n'y ont accès que très difficilement. Cet état de fait persiste en dépit de l'importante augmentation du nombre de médecins d'une part, et en dépit de la stabilisation du nombre d'habitants au Québec d'autre part. Ce phénomène reflète un ordre de priorités dans la distribution des soins qui ne traduit pas nécessairement les besoins de la population en matière de réadaptation et de prévention.

    Comme on peut le constater, si l'on compare les résultats atteints aujourd'hui à l'objectif de départ qui visait à améliorer l'état de santé de la population et à rendre accessibles les services de santé à tous les citoyens sans distinction, on se rend compte que les mesures qui ont été mises en place ont contribué à solutionner un certain nombre des problèmes de santé. Cependant il reste beaucoup de chemin à parcourir, car de nombreuses questions sont encore aujourd'hui sans réponse.


    De vieilles mentalités à changer

    Il est maintenant temps de nous poser des questions plus profondes concernant nos attitudes et nos comportements de consommateurs ou de distributeurs de services de santé, concernant la pertinence de certains actes de la pratique médicale et l'à-propos de certaines décisions relatives au domaine de la santé.

    Les changements survenus à la suite de la mise en application du rapport de la Commission d'enquête sur la santé et le bien-être social n'ont pas modifié les habitudes de la population par rapport aux questions de santé, de même qu'ils n'ont pas modifié les habitudes des professionnels de la santé. La professionnalisation des services de santé a eu pour effet de rendre l'individu de moins en moins conscient qu'il est le principal responsable et le premier artisan de son état de santé. Il est urgent qu'une transformation des mentalités s'opère. Ce changement d'attitude et de comportement ne peut se produire sans le concours de tous les intervenants dans la distribution des services de santé.

    On a réformé les structures en croyant que les mentalités et les motivations changeraient. Mais les incitatifs n'ont pratiquement pas changé. Peut-être aurait-il fallu commencer par travailler à transformer les mentalités avant de s'attaquer aux structures. Mais la situation étant ce qu'elle est, il apparaît que la véritable réforme des services de santé sera la réforme des mentalités qui suivra la réforme des structures. Tous et chacun avons à nous engager dans cette transformation des mentalités.

    Cette nouvelle mentalité par rapport à la santé donnera lieu à une conception globale de la santé qui consiste à accorder à la biologie humaine, à l'environnement et aux habitudes de vie, en tant que catégories, une importance égale à celle de l'organisation des soins de santé.

    Une telle modification des mentalités peut même nous amener à remettre en question la contribution réelle des services de santé à l'amélioration de la santé de la population. Il peut même devenir impérieux d'examiner plus attentivement la pertinence de certaines dépenses, de certains actes et de certaines décisions.


    Influence du tarif sur la fréquence des actes médicaux

    En ce sens, il est révélateur d'étudier même superficiellement l'évolution de l'utilisation des services de santé, depuis l'entrée en vigueur du régime d'assurance-maladie, dans un contexte où la main-d'oeuvre médicale croit beaucoup plus rapidement que la population. L'influence du tarif sur la fréquence de certains actes apparaît évidente.

    Au cours de la période s'étendant de 1971 à 1974, le nombre total de visites en cabinet privé s'est accru de 23 pour cent. Par contre, la proportion des examens complets et complets majeurs effectués au cours de ces visites a augmenté de 88 pour cent, pour constituer en 1974 près de 40 pour cent des examens. D'aucuns diraient que la qualité préventive de la médecine s'est d'autant améliorée. Néanmoins, si on rapproche ceci du niveau d'utilisation, on réalise que ces chiffres représentent 0.85 examen par habitant, c'est-à-dire tout près d'un examen complet ou complet majeur par habitant en 1974. Mais si on prend comme dénominateur les personnes qui ont consommé des services dans l'année, cette consommation est supérieure à un examen complet ou complet majeur annuel par personne qui se présente en cabinet privé. On exclut ici les examens passés à l'hôpital.

    Un autre exemple de l'évolution de l'utilisation des services de santé, qui n'est associé ni aux besoins ni aux préférences des consommateurs, est fourni par l'évolution des actes reliés à l'accouchement. En 1971, 5 pour cent des accouchements donnait lieu à une réclamation de la part du médecin pour des soins obstétricaux complets. En 1974, cette fraction s'élevait à 42 pour cent. Ce simple changement d'habitude a eu pour effet d'augmenter de 46 pour cent le coût total des accouchements. Et, compte tenu de la diminution du nombre d'accouchements, l'augmentation du coût des services médicaux rattachés à l'accouchement a été de 49 pour cent. Toutefois, cette augmentation de coût n'est pas proportionnelle à la diminution de la mortalité périnatale.

    L'accroissement du nombre des procédures thérapeutiques et diagnostiques constitue aussi un élément révélateur de l'évolution de la pratique médicale. Le tiers des visites en 1974 était consacré à des actes diagnostiques et thérapeutiques. Ces actes constituent actuellement la raison d'être de plus de la moitié des visites.

    Si l'on regarde de plus près les composantes des actes diagnostiques et thérapeutiques, on constate que l'injection de Substance sclérosante, la thermographie du sein et la manipulation vertébrale constituent 13.4 pour cent de l'ensemble des actes en 1974. Leur importance relative a doublé depuis le début du régime d'assurance-maladie, puisqu'ils représentaient 6.4 pour cent des actes en 1971.

    On a déjà suffisamment parlé au Québec de la pertinence relative des injections pour les varices et de certains actes du domaine de la physiatrie. Examinons un phénomène plus récent: la thermographie aux fins de dépistage du cancer du sein. Les statistiques 1974 de la Régie de l'assurance-maladie du Québec comparent la distribution par groupes d'âge de ces examens et l'incidence du cancer du sein chez les femmes examinées. La relation entre la distribution des examens selon l'âge et l'incidence de la maladie est peu convaincante.

    Quoique facile d'opération, l'examen thermographique est difficile à interpréter, car il n'existe aucun critère universel de lecture des résultats. Le coefficient d'erreur de cet examen se situe entre 15 et 20 pour cent. De plus, selon le comité ad hoc sur la mammographie de l'Association canadienne des radiologistes, le seul examen thermographique ne peut permettre de différencier une tumeur bénigne d'une tumeur maligne. Cependant, la thermographie peut être utilisée avantageusement comme méthode diagnostique combinée à l'examen clinique, l'histoire de cas, la mammographie et la xérographie.

    Les quelques exemples que je viens de citer tendent à démontrer que l'évolution du modèle de pratique médicale questionne la pertinence de certains actes, qui n'ont aucune relation avec l'amélioration de l'état de santé. Cette remise en question s'inscrit dans le sens des propos tenus par le directeur général de l'Organisation mondiale de la santé, H. Mahler, rapportés dans le numéro du ler novembre 1975 de The Lancet. Dans un article consacré à la démystification de la technologie médicale, Mahler invite les pays à lancer sur la place publique le débat des services de santé et à réévaluer leur système de distribution des soins qui, à la limite, peut même être dangereux pour les humains. Il prie les gouvernements de cesser de confondre la santé de la population avec la pratique médicale traditionnelle.


    Quelques priorités

    L'environnement

    Je crois que nos préoccupations en matière de santé publique doivent se diriger vers la prévention et le traitement des affections causées par l'environnement.

    L'environnement représente l'ensemble des facteurs extérieurs au corps humain qui ont une incidence sur la santé et qui échappent en tout ou en partie à la maîtrise de chacun. Il est impossible pour les particuliers de veiller seuls à ce que les aliments, les produits pharmaceutiques, les cosmétiques, les appareils et l'eau potable soient sans danger ou non contaminés; que les risques, pour la santé, de la pollution de l'air, de l'eau et du bruit soient maîtrisés; que la propagation des maladies transmissibles soit empêchée, les eaux d'égoût et les ordures évacuées et que, enfin, le milieu social et les transformations rapides qui le caractérisent, n'aient pas de répercussions néfastes sur la santé.

    Nous commençons à peine à développer une expertise québécoise en matière de toxicologie industrielle et de médecine du travail. Nos efforts portent sur l'amiantose et le cancer des poumons causé par les fibres d'amiante, sur le cancer du foie causé par le chlorure de vinyle, sur l'intoxication par le mercure organique. Concernant ce dernier point, Lin comité d'experts a été formé et une mission médicale dépêchée à Matagami. Le ministre des affaires sociales annoncera bientôt des mesures visant à corriger cette situation dramatique qu'est l'intoxication de toute une population d'autochtones par le mercure organique contenu dans le poisson qu'ils consomment.

    Ces maladies dites maladies de la civilisation possèdent une étiologie et des symptômes qui sont ignorés par la grande majorité des praticiens du domaine de la santé. C'est dans ce sens que l'actuelle liste des maladies à déclaration obligatoire reflète de façon tragique le piètre état de nos connaissances en santé publique. On est tenu de déclarer les cas de lèpre qui n'existent plus depuis des années au Québec. Mais l'amiantose, la sidérose, l'intoxication au mercure n'ont pas à être déclarées.

    Les maladies du vieillissement

    En plus d'être axée sur les maladies de l'environnement, la santé publique de l'avenir devra s'intéresser aux phénomènes et aux maladies de vieillissement. Des statistiques tirées d'articles qui ont une portée nord-américaine démontrent que l'espérance de vie en Amérique s'est considérablement améliorée dans la première moitié du siècle, passant de 57 ans en 1900 à 66 ans en 1940. Mais elle n'a progressé que de six ans depuis cette date.

    Les travaux du Dr Selye sur le stress et le vieillissement sont très éclairants. Le vieillissement, dit-il, résulte de l'accumulation de tous les stress auxquels le corps a été exposé au cours de son existence, et correspond à la phase d'épuisement du syndrome général d'adaptation. Mais l'activité couronnée de succès provoque peu de stress et pas de détresse. Elle apporte, au contraire, le sentiment exaltant de force propre à la jeunesse, même à un âge très avancé. C'est quand il aboutit à l'échec que le travail use. La plupart des gens éminents, parmi les grands travailleurs, vivent vieux. Ils triomphent de leurs inévitables frustrations par la prépondérance de leurs succès. Ainsi, non seulement ils donnent des années à leur vie, mais aussi de la vie à leurs années.

    Les habitudes de vie

    La santé publique de l'avenir est celle qui favorise la promotion de la saine alimentation, de l'exercice physique, de la ceinture de sécurité, de l'air salubre, de l'eau saine. Elle déconseille la cigarette, l'abus de médicaments, l'usage abusif de l'alcool et des drogues, le travail tendu et stressé. Ces activités de prévention qui ressemblent peu à la médecine classique constitueront l'essentiel de la tâche de certains professionnels de la santé de demain. Ces actes seront considérés avec la même importance que la thérapie la plus complexe.

    En ce sens, un rapport comme celui du Comité d'étude sur la condition physique des Québécois est tout aussi important que le rapport du Groupe de travail sur la chirurgie d'un jour. La juxtaposition des recommandations de ces deux comités nous permet de découvrir, par exemple, que l'argent qu'une communauté investit dans les loisirs actifs et l'entraînement physique peut être remboursé dix fois par l'argent économisé sur les services médicaux.

    Pour une médecine sociale et préventive

    Une telle approche de la santé publique implique la transformation du système d'enseignement de la médecine. Elle implique un style d'intervention vraiment pluridisciplinaire dans la solution de tous les problèmes humains. Elle implique des choix gouvernementaux éclairés. Les décisions gouvernementales en matière de santé devront regarder au-delà des structures actuelles pour ne considérer que l'objectif à atteindre, soit l'amélioration de l'état de santé des Québécois.

    L'état de santé de la population se reflète dans des indicateurs tels la mortalité générale, la mortalité infantile, l'espérance de vie, la mortalité spécifique selon différentes causes. Ces indicateurs montrent qu'il existe des différences importantes entre les régions socio-sanitaires du Québec. Pour la population jeune, il vaut mieux habiter une région fortement urbanisée, car les risques de décès chez l'enfant, l'adolescent et le jeune adulte y sont moindres. À partir de 35 ou 40 ans, l'environnement urbain devient un facteur pathogène par lui-même et entraîne une fréquence plus élevée de décès que le milieu rural. Une région telle que le Saguenay-Lac Saint-Jean qui se caractérise à la fois par une zone fortement urbanisée et une zone rurale apparaît nettement plus «à risque» que toute autre région du Québec (sauf le Nouveau-Québec qui n'est pas comparable aux autres régions).

    Des études permettent de s'interroger sur l'effet des disparités régionales dans l'accès aux soins et sur le taux de ressources hospitalières en relation avec le taux de mortalité générale. Or il semble que les relations entre les indicateurs de mortalité et la densité des ressources médicales et hospitalières ne soient pas très nombreuses. Il faut en déduire que la majeure partie de la mortalité dans notre société est étroitement reliée à l'environnement et au mode de vie.

    Voilà pourquoi il faut se poser des questions dans un contexte plus général. La réduction de la mortalité par accidents de véhicules à moteur dépendra-t-elle plus de l'amélioration des services d'urgence ou de la correction du réseau routier? La réduction de la mortalité par maladie ischémique du coeur s'obtiendra-t-elle plus facilement par un accroissement du nombre d'unités coronariennes ou par des changements dans le comportement des personnes à risque?

    Il importe de se demander si les meilleurs investissements que notre société doit faire à l'avenir pour améliorer l'état de santé ne sont pas surtout dans le domaine de l'environnement et des habitudes de vie. La mise en lumière des conséquences pathogènes des conditions de vie et de travail par les médecins de demain ne pourra qu'engendrer une action sociale comme étant l'indispensable complément de l'action médicale. Les problèmes de santé trouveront leur solution véritable et complète dans des mesures globales d'ordre social, économique et politique.

    Ce n'est qu'en se dépassant que l'homme s'accomplit vraiment et contrôle les éléments de sa destinée, dont la santé est l'un des plus importants.


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    Date de création : 2012-04-01 | Date de modification : 2012-04-01
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    L'auteur

    Jacques Brunet
    Médecin, sous-ministre des Affaires Sociales, Québec.
    Mots-clés
    Stress, vieillissement, habitudes de vie
    Extrait
    «Il importe de se demander si les meilleurs investissements que notre société doit faire à l'avenir pour améliorer l'état de santé ne sont pas surtout dans le domaine de l'environnement et des habitudes de vie. La mise en lumière des conséquences pathogènes des conditions de vie et de travail par les médecins de demain ne pourra qu'engendrer une action sociale comme étant l'indispensable complément de l'action médicale.»
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