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    Dossier: Réforme de la santé

    Culture médicale commune

    Maurice McGregor

    La culture médicale commune






    Nous avons, à L'Agora, soulevé le problème de la culture médicale commune à plusieurs reprises, dans notre magazine et dans diverses autres publications. À l'origine nous nous y intéressions comme à la première condition de l'autonomie des personnes face au système de santé. Nous constatons maintenant que la culture médicale est aussi une condition de la survie d'un système de soins de santé public.

    Nous avons commencé à comprendre l'importance la culture médicale lorsque, de 1985 à 1988, nous nous sommes intéressés d'une façon vraiment attentive aux médecines douces. Nous recevions fréquemment des demandes d’information: Pourriez-vous me donner le nom d'un bon homéopathe? Je dois faire un travail sur les thérapies alternatives, pourriez-vous me recommander un ouvrage de base sur la question? Je voudrais faire une cure dans un centre de santé, pourriez-vous m'indiquer un endroit?
    Ces demandes ne sont qu'un indice parmi d'autres de la variété et de la difficulté des choix désormais possibles, et parfois inévitables. Dans tel cas, faut-il aller du côté de la médecine officielle ou du côté des thérapies alternatives? Faut-il faire vacciner ses enfants? Je dois subir une délicate opération à un œil, quel est le meilleur hôpital pour les cas de ce genre? Je songe à recourir à la fécondation in vitro, quelles sont mes chances d'avoir un enfant par ce moyen? Est-ce que je ne risque pas aussi d'avoir des quintuplés? Le dossier médical ne devrait-il pas être la propriété du patient?... Jamais l'expression embarras du choix n'aura été aussi appropriée que dans ce contexte.



    Depuis les choix à faire se sont multipliés et compliqués. Si bien que la culture médicale, condition de l'autonomie apparaît aussi désormais comme la condition du maintient d'un système de soins de santé public. L'heure est en effet venue de faire des choix difficiles entre les traitements que l'on pourra continuer d'offrir gratuitement et ceux qui seront, en totalité ou en partie, à la charge des citoyens. À défaut d'une solide culture médicale commune, jamais le consensus serein souhaitable ne sera possible. Faute d'avoir pu participer au débat, les gens ne comprendront pas que si certaines portes se ferment devant eux, c'est pour que d'autres, plus importantes restent ouvertes. La grogne, universelle, deviendra une cause supplémentaire de maladie. L'état actuel de l'opinion publique nous oblige à penser qu'il en sera ainsi.
    La culture médicale dans un tel contexte doit comporter des éléments correspondant à l'autonomie de la personne et d'autre correspondant au maintien, à l'usage et à l'amélioration des institutions. Il faut savoir que la plupart des grippes guérissent d'elles-mêmes. Ce sont des connaissances de ce genre qui assurent l'autonomie. Il faut aussi savoir que certains traitements coûteux n'ont qu'une efficacité limitée et qu'ils sont même parfois contre-productifs; cela suppose que l'on sache comment on peut évaluer l'efficacité des traitements. À défaut de connaissances de ce genre les citoyens seront dans l'impossibilité de conspirer pour préserver l'essentiel de leur système de santé public.

    Peut-être faudrait-il parler de culture sanitaire plutôt que de culture médicale. Mais si l'adjectif médical a l'inconvénient de mettre l'accent sur une culture savante qui n'est qu'une partie du tout, l'adjectif sanitaire évoque les cabinets plutôt que l'hygiène dans son sens le plus large et le plus noble. Conservons donc l'adjectif médical avec la pensée que l'on peut être médecin de soi-même, que la médecine, loin de se réduire à la profession du même nom, englobe toutes les connaissances ayant la santé comme fin.

    La culture médicale est un mélange comportant des éléments de culture populaire, des maximes et des pratiques auxquelles on a plus ou moins réfléchi et des éléments de culture savante dont les origines objectives sont plus ou moins claires. Quand elle est riche et vivante elle permet de marcher allègrement sur la corde raide de la vie quotidienne échappant aux paniques sans fondement, évitant les consultations inutiles sans tomber dans l'excès opposé, qui consiste à considérer comme négligeables des symptômes réellement inquiétants.

    La partie populaire ou traditionnelle de cette culture a subi une forte érosion au cours du vingtième siècle, sans être remplacé adéquatement par la culture savante. Chez la plupart des gens la partie érodée n'a pas été remplacé adéquatement par la culture savante et l'on voit même des personnes très instruites ayant à l'égard de leur santé des comportements aberrants que leur grand parent auraient su éviter. Et s'il est vrai que les gens savent de plus en plus de choses sur leurs corps, leur santé et les diverses thérapies dispobiles, rien ne nous autorise à penser que ces connaissances forment un ensemble cohérent.

    Et que dire du sentiment de responsabilité des citoyens face à des institutions qui leur appartiennent. Chez beaucoup d'entre eux l'inculture civique est telle qu'ils ne semblent ignorer qu'elles leur appartiennent. Le moins qu'on puisse dire est qu'ils ne se comportent pas comme des propriétaires. . Le dimanche 22 octobre, nous avons organisé un débat sur le système de santé à la librairie de L'Agora. Vingt personnes y ont participé. Nous leur avons soumis le projet d'un carnet de santé ou d'un carnet du citoyen. Elles l'ont approuvé avec enthousiasme parce qu'elles y ont vu un excellent moyen d'aider les citoyens à mieux assumer leurs responsabilités. Les personnes qui participaient à ce débat avaient lu l'article du dernier numéro de L'Agora où nous soutenions que le vol, par les employés et par les patients est un problème majeur dans les institutions du réseau. N'osant pas croire qu'une chose pareille - se voler soi-même - soit possible , certaines de ces personnes ont mené leur enquête personnelle sur la question. Toutes en conclu que le problème est bien réel, jusque dans les cuisines. Et quand l'une des participante à évoqué l'existence d'une criminalité organisée dans le cas du vol de médicaments, personne n'a mis sa parole en doute.


    La section santé du carnet du citoyen

    Voici l'ébauche de ce qui pourrait et devrait devenir la section santé d'un carnet du citoyen. Nous présentons cette ébauche avec l'espoir qu'elle nous vaudra des commentaires et des suggestions qui pourraient nous aider à relever le difficile défi consistant à s'adresser au grand public sans le traiter comme un moindre public

    Les concepts fondamentaux

    La santé
    La santé c'est l'oubli de la santé! Cette définition qui semble être une boutade rejoint celle du professeur René Leriche pour qui la santé est "la vie dans le silence des organes." Elle a en outre de le mérite de mettre les gens en garde une démesure -maladive- dans le souci de sa santé.

    En tant que peuple, écrivait Lewis Thomas à propos des Américains, nous sommes obsédés par la santé, nous avons perdu toute confiance dans le corps humain.» http://agora.qc.ca/reftext.nsf/Documents/Sante--Malades_de_la_sante_par_Jacques_Dufresne

    La santé est ce qui permet de contempler, d'aimer et de travailler en toute liberté, sans être entravé par la nécessité de ménager sa monture. Il faut donc éviter que le souci de la santé ne devienne une obsession, ce qui suppose qu'on puisse s'en remettre à ses instincts de même qu'à l'environnement, culturel et physique. Une maison inspirée, un art de vivre digne de ce nom nous tiennent en forme à notre insu. En forme! Ce mot, désignant d'abord une sculpture achevée, évoque un être qui s'épanouit sous l'effet de rites et de nourritures appropriées.

    La santé concerne toute la personne. chose d'une évidence telle qu'une expression telle que santé intégrale apparaît comme tautologique. Le corps n'est pas une machine, même si plusieurs de ses organes et de ses fonctions présentent certaines analogies avec les machines. Il est un ensemble complexe dont l'âme ne peut être dissociée que dans des situations exceptionnelles. La plupart du temps on s'illusionne donc quand on pense pouvoir traiter un organe séparément, comme s'il s'agissait d'un rouage indépendant

    La maladie

    À propos de la maladie que l'on pourrait définir comme la vie dans le bruit des organes, il importe de rappeler que si elle peut être le derniers moments de la vie, elle est le plus souvent le premier moment d'une nouvelle vie. L'idéal de la santé parfaite, partagée par tant de nos contemporains est dans l'histoire de l'humanité une nouveauté dont nous n'avons pas mesuré toutes les conséquences. C'est cet idéal, vécu subjectivement comme un droit, qui nous empêche de nous abandonner à la maladie avec cette confiance dans le corps . Le même idéal éloigne les gens d'une sagesse qui fait apparaître la maladie comme une purgation, physique et morale, dont on sortira régénéré. On peut rassurer un enfant souffrant de la rougeole, en lui expliquant que selon le sage Hippocrate - toujours lui - le mal qui va de l'intérieur vers l'extérieur n'a que des effets bienfaisants. Mais quelle foi l'enfant ajoutera-t-il à vos propos s'il est déjà persuadé que la santé parfaite est un dû?

    C'est ainsi que la recherche de la santé parfaite produit l'effet opposé à celui qui est visé.
    DANS les pays développés, écrit Ivan Illich, l'obsession de la santé parfaite est devenue un facteur pathogène prédominant. Le système médical, dans un monde imprégné de l'idéal instrumental de la science, crée sans cesse de nouveaux besoins de soins. Mais plus grande est l'offre de santé, plus les gens répondent qu'ils ont des problèmes, des besoins, des maladies. Chacun exige que le progrès mette fin aux souffrances du corps, maintienne le plus longtemps possible la fraîcheur de la jeunesse, et prolonge la vie à l'infini. Ni vieillesse, ni douleur, ni mort. Oubliant ainsi qu'un tel dégoût de l'art de souffrir est la négation même de la condition humaine
    http://www.monde-diplomatique.fr/1999/03/ILLICH/11802.html
    .

    La normalité

    Le pouls moyen est de 72. Je suis donc anormal si mon cœur ne bat qu'au rythme de 40 pulsations à la minute. Sauf si je m'appelle, par exemple, Napoléon. Ce grand petit homme était parfaitement normal avec un pouls à 40. On a tort de toujours établir le degré de normalité en comparant une mesure individuelle à une moyenne. Il est souvent préférable de comparer un individu à son propre passé. Georges Canguilhem, médecin et philosophe, a résumé ainsi cette question complexe: La frontière entre le normal et le pathologique est imprécise pour des individus multiples considérés simultanément, mais elle est parfaitement précise pour un seul et même individu considéré successivement. " Nous devons donc nous assurer que le thérapeute qui nous fait subir des tests a une bonne connaissance de notre histoire individuelle.

    L'autonomie

    L'autonomie est l'une des caractéristiques fondamentales des êtres vivants. Le vivant se meut par lui-même disait Aristote. Cette idée revêt une importance particulière aujourd'hui, au point d'apparaître comme un idéal, à cause de l'influence qu'exerce les institutions sur les individus. Un cosmonaute, contrôlé de l'extérieur jusque dans ses besoins les plus élémentaires, est par rapport à un coureur des bois un être privé d'autonomie. Ainsi en est-il de tous ceux d'entre nous qui vivent sous la dépendance de l'appareil médical, au point d'éprouver le besoin de faire leurs exercices physiques sous son contrôle.

    L'autonomie complète chez les êtres humains dépend d'un ensemble de conditions que l'on peut ramener à cinq grandes catégories qui elles-mêmes correspondent à ce qu'on appelle les déterminants de la santé

    Les conditions biologiques

    Les perdrix ont souvent des vers intestinaux qui sont un grand danger pour elles. En automne, elles s'en débarrassent en quelques jours en absorbant une grande quantité d'aiguilles de pin. Il s'agit là d'un comportement instinctif. Les instincts des êtres humains sont loin d'être aussi sûrs. Il faut pourtant en tenir compte car, comme l'a montré Konrad Lorenz, ils survivent en nous à l'état d'ébauche. Nous ne savons pas construire une maison comme un oiseau construit un nid. Cela ne veut pas dire que nous pouvons vivre impunément dans une maison sans fenêtres. Il nous reste une ébauche d'instinct de territorialité; il nous faut éviter de trop la contrarier.
    Dans la même perspective, on peut parler de la santé primale, celle dont les bases sont établies en nous au moment où dans la première enfance s'harmonisent notre système hormonal, notre système immunitaire et notre système nerveux. La pollution, la pollution chimique notamment, ébranle cette santé primale.



    Les conditions culturelles

    Le corps et l'âme doivent être constamment soutenus et nourris par des rites et des symboles appropriés. D'où par exemple l'importance des danses traditionnelles s'inscrivant elles-mêmes dans des fêtes rituelles, et celle des promenades dans un beau paysage ou dans une ville faite pour les êtres humains. Dans ces circonstances la volonté s'appuie sur un sentiment positif, un attrait qu'elle prolonge et oriente. La pire forme de pollution est peut-être la pollution symbolique qui aura consisté à tolérer qu'apparaissent des environnements et des modes de vie tels que la volonté y est réduite à se séparer du sentiment, comme l'âme est séparée du corps dans la conception dominante de l'homme. Dans ces conditions, le corps cesse d'être le signe de l'âme pour devenir l'outil d'une volonté extérieure à lui. Ainsi réduit à l'état de machine, le corps s'use, se brûle rapidement.

    Le milieu culturel nous soutient aussi dans la mesure où il met à notre disposition, sous forme de chansons, de dictons ou de proverbes, des pensées qui nous dispensent de recourir à la réflexion pour faire des choix les plus conformes aux exigences de notre nature.
    Qui veut aller loin ménage sa monture. Chi va piano va sano. Un pauvre en santé est un pauvre riche. Une heure de sommeil avant minuit en vaut deux. On creuse sa fosse avec ses dents. Le vin fait du bien à la femme lorsque l’homme le boit! L’orange est d’or le matin, d’argent le midi, de plomb le soir. An apple a day keeps the doctor away (Churchill commentait : à condition de bien viser!). Qui va à la selle peut aller en selle. Bon air, bonne eau, bonne santé. Le travail n’a jamais tué personne! Et sa contrepartie : La preuve que le travail est mauvais c’est qu’il fatigue.
    Bien des connaissances, plus explicitement médicales se situaient à mi-chemin entre ces dictons et le savoir objectif. . Il y avait une telle culture médicale dans les familles nombreuses des décennies antérieures, dans les communautés villageoises. Elle était maladroite parfois, implicite, surtout empirique, mais elle était fondée sur une expérience de la vie, sur une hygiène de vie qui s’était développée au fil des siècles, s’était transmise à l’intérieur des familles et avait fait ses preuves.

    On savait qu’une maladie d’enfant requérait une mise en quarantaine pour éviter sa propagation. Cette réclusion s’accompagnait le plus souvent d’une diète liquide t surtout d’un repos complet au lit. Le temps, sauf complications graves et relativement rares, faisait le reste. On pourrait multiplier les exemples : les travaux durs dans les fermes se faisaient le matin, les repas étaient pris à table suivant un rythme inchangé, tôt le matin, à midi et le soir à 5 ou 6 heures. Il y avait aussi une heure pour coucher les enfants; selon les différents âges, elle s’étalait depuis 7 heures et dépassait rarement 10 heures
    Chaque famille avait son petit répertoire bien à elle. Les jeunes femmes, quand elles devenaient enceintes, trouvaient leur sécurité dans les conseils, commentaires, anecdotes, voire préjugés des mères, grands mères et voisines qui, après une douzaine de maternités, en savaient aussi long que le médecin de l’époque.




    Les conditions sociales

    Rudolf Virchow, le fondateur de la pathologie cellulaire, était à ce point persuadé de l'importance des déterminants sociaux de la santé qu'il présentait la médecine comme une science sociale. Cette position est tout aussi défendable auourd'hui qu'elle l'était il y a un siècle.
    Divers auteurs ont montré que dans toutes les maladies sans exception, certains groupes sociaux sont constamment défavorisés. Le trait le plus commun à ces groupes sociaux c’est que leurs membres sont situés aux échelons inférieurs des hiérarchies.
    On est même en mesure de proposer des hypothèses explicatives sérieuses quant aux mécanismes physiologiques qui correspondent aux corrélation observées. On sait que c’est l’élévation persistante du niveau de glucocorticoïdes qui est dommageable. «Les effets sont nombreux: sur la digestion, sur la libido, sur l’énergie vitale, sur la tension artérielle. D’autres sont encore peu connus: les effets sur le système immunitaire et sur la mort neuronale, qui entraînent un vieillissement prématuré et éventuellement la mort.»
    «Plus on est haut dans la hiérarchie, plus on arrive facilement à baisser le niveau de glucocorticoïdes après un stress aigu. La place dans la hiérarchie n’est pas le seul facteur. Encore plus importante est la société dans laquelle cette hiérarchie existe.»
    Ce n’est pas tant la place précise dans une hiérarchie qui importe, semble-t-il, que le sentiment d’impuissance et de passivité au quel on est souvent réduit, même à des niveaux assez élevés des hiérarchies trop rigides. Les personnes assujetties sont plus disposées à la maladie que les autres. Ces données correspondent à la conception que l’on est amené à avoir de la santé quand on la définit par l’autonomie.
    Personne n’a pu encore expliquer de façon satisfaisante pourquoi les Japonais ont la meilleure espérance de vie au monde même s’ils ont très peu de médecins et s’ils dépensent deux fois moins que les Américains pour leur santé. Les sociologues Marc Renaud et Louise Bouchard se sont demandés si l’explication la plus vraisemblable ne réside pas dans l’organisation du travail qui a fait le succès des entreprises japonaises. On sait que cette organisation du travail est caractérisée par le fait que chaque travailleur est traité comme une personne autonome qui ne donnera sa pleine mesure que si on la met en état d’échapper au sentiment d’impuissance et d’exclusion auquel elle était réduite dans les chaînes de montage traditionnelles


    Les conditions rationnelles

    J'éprouve un malaise inquiétant et persistant. Je ne peux pas m'en libérer avec les seules ressources de mon organisme et du milieu ambiant. Une démarche rationnelle s'impose. Il me faut lire des ouvrages sur la santé, consulter des thérapeutes, peut-être aller à l'hôpital etc. Cette démarche rationnelle est de la plus grande importance là où les conditions biologiques, culturelles ou sociales ont tendance à se dégrader. Les personnes les moins douées sur ce plan sont aussi hélas! celles qui sont appelées à souffrir le plus de la détérioration des autres conditions.

    Dans l'état actuel de la culture médicale commune, nous le savons tous, dix maladies mortelles empêchées d'apparaître par des mesures préventives peu coûteuses pèsent moins lourd dans la balance de l'opinion qu'une seule maladie à moitié guérie par des traitements coûteux. C'est le malaise dans la rationalité et dans l'abstraction qui est ici en cause ici. Les statistiques sur les effets de la prévention sont abstraites par rapport aux reportages des médias électroniques sur les guérisons miraculeuses de la médecine. Aucun système de santé public reposant sur un concensus démocratique ne peut survivre là où l'on n'a pas réussi à remédier au malaise dans la rationalité et l'abstraction.


    Les conditions spirituelles

    Mon attitude face à la souffrance et à la mort sera déterminante sur tous les plans qui viennent d'être évoqués. Si je veux éviter d'être obsédé par ma santé, je devrai m'abstenir d'attiser mes inquiétudes en consultant inutilement des thérapeutes; ce qui suppose l'acceptation du risque inhérent à la vie et, à la limite, le consentement à la mort. Pour les êtres complexes que nous sommes, même l'autonomie biologique devient difficile à défaut d'une spiritualité qui permet de supporter les grands risques.


    Une telle culture peut-elle être commune?




    Encadré

    Soigner c'est informer



    Le verbe informer a d'abord signifié: «introduire une forme dans une matière». En ce sens, on peut dire que le sculpteur informe le marbre ou la glaise ou que le paysagiste informe un territoire. De la même manière on peut dire que la médecine introduit ou réintroduit de la forme dans ce fragment de la Nature qui s'appelle l'être humain. Les thérapeutes ont pour mission d'aider l'être humain à se remettre en forme.
    Cet usage ancien du verbe informer a l'avantage de coïncider avec la définition de la maladie qui nous est inspirée par la génétique. Vue à travers la génétique, la maladie est une perte d'information ou une erreur dans la transmission de l'information. Un gène défectueux est littéralement un gène mal informé, un gène qui ne contient pas tous les codes nécessaires à l'apparition de la protéine qui doit remplir telle fonction dans l'organisme.
    Mais le mot forme dans l'usage ancien est aussi synonyme d'âme. «L'âme, écrit Aristote, est la forme d'un corps naturel ayant la vie en puissance.» Dire soigner c'est informer c'est aussi dire soigner c'est donner ou redonner une âme, son âme à un malade. Comment? Par la communication. En aidant le malade au moyen de mots, de gestes et de rites, soit à recouvrer la santé en se réintégrant à la Nature, au Cosmos ou à la société, soit à s'accomplir en donnant un sens à sa souffrance et à sa mort.
    Le verbe informer signifie surtout évidemment: transmettre des connaissances. L'expression soigner c'est informer demeure vraie dans ce sens plus familier du verbe informer. Soigner, c'est mobiliser des connaissances pour guérir un mal et transmettre d'autres connaissances pour aider le malade à se guérir lui-même ou à prévenir la maladie. «Ne buvez pas cette eau!»: c'est ainsi qu'on a combattu le choléra. L'hygiène publique à laquelle nous devons tant est essentiellement une entreprise d'information.
    Il y a les connaissances que le médecin transmet à son patient; il y a aussi celles qu'il en reçoit. Un climat permettant au malade de transmettre le maximum d'informations à son thérapeute est essentiel à la bonne médecine.

    Date de création : 2012-04-01 | Date de modification : 2012-04-01
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