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    Dossier: Médecine

    La crise de la pensée médicale

    François Dagognet

    Dans le domaine de la philosophie de la médecine, il y a en France deux grands maîtres. L'un est Georges Canguilhem, auteur de Le Normal et le Pathologique, l'autre est François Dagognet, disciple de Bachelard, auteur de La Raison et les Remèdes. Les deux sont médecins et philosophes. François Dagognet a de plus fait des études en psychiatrie. Il est docteur ès lettres et professeur de philosophie à l'Université de Lyon. Texte d'une entrevue avec le professeur Dagognet, réalisée par Jacques Dufresne pour la revue Critère, en 1976.

    «Le remède n'est pas une substance éternelle. Il s'inscrit dans l'histoire et il a sa propre histoire. Il est relatif. On ne peut même pas parler d'objectivité à son sujet. L'expérience parfaite qui permettrait de dégager cette objectivité n'a pas encore été possible et ne le sera sans doute jamais. La formule chimique n'est pas le remède. Elle en est une dimension. Il y en a plusieurs autres. Dans le processus de guérison, la réaction de l'organisme a probablement plus d'importance que le corps étranger qui la provoque.»

    «Voilà quelques-unes des idées que l'on a en tête pour toujours après avoir lu La Raison et les Remèdes. Et on se demande avec inquiétude: est-il possible que des francophones puissent terminer des études de médecine sans avoir lu et relu ce livre?

    CRITÈRE: Professeur Dagognet, vous êtes, entre autres choses, un historien de la médecine. Selon vous, la crise actuelle de la médecine est-elle un phénomène nouveau?

    François Dagognet. Il n'y a pas eu de crise semblable dans l'histoire. La médecine, ces dernières années, a été envahie par une scientificité considérable. Tant et si bien qu'elle a éclaté. Au dix-neuvième siècle, le progrès technique de la médecine était réel, mais il n'avait pas les dimensions véritablement géantes qu'il a aujourd'hui.

    Considérons l'enseignement actuel dans les facultés de médecine. L'étudiant est dans l'obligation de suivre plusieurs chemins totalement divergents. Il doit d'abord s'initier à l'aspect technique, qui est fondamentalement américain, et d'ailleurs assez mal conçu. Les Américains ont exporté le chancre de la technologie totale et envahissante. Eux-mêmes ne doivent sûrement pas l'avoir contracté! Mais enfin, ils l'ont exporté. On trouve en second lieu l'aspect clinique, qui est tout à fait différent. En France, on a réduit celui-ci au profit de l'autre. C'est malheureux. Il y a également l'aspect socio-éliminatoire. Un nombre considérable d'étudiants s'inscrivent en médecine. Il faut à tout prix en expulser un certain nombre. On utilise à cette fin des moyens très singuliers et très pauvres. On donne par exemple d'importantes questions d'anatomie même si tout le monde sait qu'elles n'ont rigoureusement aucun intérêt, qu'elles n'ont qu'une fonction de rejet.

    Tous ces axes sont divergents. Ils se chassent les uns les autres. Les étudiants en médecine sont extrêmement mécontents de la formation qu'on leur donne. Ils sortent au bout de six ans, ayant reçu un enseignement misérable, fragmenté, incohérent. C'est pourquoi je pense que l'histoire de la médecine remplirait une fonction importante: elle permettrait de mettre un peu de réflexion là où il n'y en a plus. Si vous avez la chance de rencontrer un ministre de la santé, dites-lui qu'à mon avis la première chose à promulguer, c'est la réforme des études de médecine. Elles sont trop fragmentées. Il faut leur donner une cohérence.

    CRITÈRE: Cette cohérence suppose une conception claire de la santé. Quelle est votre conception de la santé? Est-ce que vos idées sur ce point ont changé depuis que vous avez écrit La Raison et les Remèdes?

    F.D. : Les problèmes de la santé ont quitté le domaine assez étroit où on les avait cantonnés ou enfermés. On pouvait jadis faire abstraction du milieu, fabriquer un ghetto médical, soigner ponctuellement. Ce qui me frappe aujourd'hui, c'est l'interférence entre la société tout entière et le problème de la croissance et de l'épanouissement de l'individu.

    Je critiquerai mon livre puisque vous m'en avez parlé. J'avais subi un conditionnement médical. Par suite, j'ai peut-être posé le problème médical à travers un contexte trop strictement hospitalier. Je reconnais que c'est une erreur; d'autant plus que le malade important aujourd'hui est de moins en moins le malade organique et de plus en plus le malade psychiatrique. Ce que je dis est encore plus vrai de la psychiatrie en ce sens qu'elle fait partie d'un contexte, d'une communauté, d'une ville. L'anti-psychiatrie a eu raison de mettre en évidence les liens entre l'un et l'autre.

    CRITÈRE: Dans le même livre, vous dites que le médicament se désubstantialise, qu'il se relativise. Vous écrivez que, pour faire un traitement d'ensemble, il faut un ensemble de médicaments et que les éléments de cet ensemble doivent varier en fonction de chaque individu traité. On en conclut que les progrès de la pharmacologie sont réduits à néant par la dépersonnalisation de la médecine. Pour que ces progrès ne se transforment pas en antiprogrès, on a l'impression qu'il aurait fallu que le médecin ait de plus en plus de temps à consacrer à chaque patient. En soutenant une thèse semblable, n'annonciez-vous pas la crise actuelle?

    F.D.: C'est la schizophrénie et la cassure! Les médicaments sont de plus en plus subtils et demandent des maniements de plus en plus ingénieux, par conséquent des pensées de plus en plus complexes. Or, précisément, on les automatise. Les médecins sont assaillis, assiégés. Par suite, ils sont de plus en plus rapides là où ils devraient être de plus en plus attentifs. Leurs études les préparent de moins en moins à l'intellectualité de la pharmocodynamie. Ils deviennent des prescripteurs robots. Ils multiplient les drogues. Ils ne veulent pas frustrer les patients, qui d'ailleurs les renforcent dans cette attitude. Ils prescrivent donc des médicaments aveugles, des thérapeutiques mal préparées. Il n'y a que les très grands médecins qui peuvent proposer à un malade des remèdes simples, voire ne lui en proposer aucun. Le praticien moyen ne peut pas se le permettre. Il fait une polypharmacie absolument incohérente, grossière et contradictoire. C'est catastrophique.

    Dans le domaine psychiatrique, c'est encore plus grave. La psychiatrie a eu la chance d'avoir à sa disposition des neuroleptiques, des médicaments du système nerveux. Seulement, ces médicaments sont très nombreux, très compliqués; ils ne peuvent pas être prodigués les uns pour les autres. Et ils ne sont que la condition du traitement. Ils n'en sont pas la fin. Voici un agité: il est très bienfaisant de pouvoir l'apaiser. Alors, il va être abattu, prostré. Mais avoir abattu la violence n'est que la condition sine qua non d'une psychothérapie qu'on va pouvoir commencer. Or, le médecin s'imagine volontiers que sa tâche s'arrête une fois qu'il a abattu la violence, ce qui est un contresens phénoménal. L'un est la condition de l'autre. Ces pharmacies chimiques impressionnantes ne peuvent pas guérir, elles n'en ont d'ailleurs pas la vocation; elles ne font que préparer le traitement, lequel demandera un temps considérable, des rééducations, des réinsertions, des sociothérapies.

    CRITÈRE: Il semble que les problèmes de la santé s'expliquent en partie - l'élève de Bachelard comprendra sûrement ce que je veux dire - par le fait que nous sommes dans une civilisation où les facultés d'analyse se développent démesurément par rapport aux facultés d'intuition, à l'imagination créatrice, à la puissance formatrice. En conséquence, les êtres sont de plus en plus divisés, la schizophrénie est de plus en plus manifeste. Les hommes ne peuvent plus deviner les besoins de leur corps. Tant et si bien que l'angoisse monte, que les gens se précipitent chez le médecin, qu'ils y portent leur organisme comme on porte une voiture au garage. La façon la plus efficace d'améliorer la situation ne serait-elle pas, paradoxalement, de plonger les gens dans la poésie, dans un environnement favorisant le développement des facultés d'intuition? Quand Illich rêve d'autonomie biologique, c'est à cela qu'il pense, me semble-t-il...

    F.D.: Cette question est très importante. Je vais répondre plusieurs choses. Vous parlez d'Illich. J'ai lu son livre sur l'école. Il m'a déçu. Moyennant quoi, je n'ai pas lu la Némésis médicale. J'ai lu en revanche le compte-rendu du Monde et il y a un point sur lequel je suis entièrement d'accord. Illich, sans le savoir, aurait développé un thème mcluhanien: la technologie, qu'on soit en régime capitaliste ou en régime socialiste, est un médium si fort que le message ne compte pas; elle a un pouvoir d'entraînement irrésistible.

    Vous parlez aussi du corps. J'ai eu à la faculté de philosophie la confirmation de ce que vous dites sur ce sujet. Le corps est effectivement une espèce de repli dans lequel se cachent les individus vivant dans une société insupportable. Les étudiants de philosophie sont littéralement happés par tout ce qui touche au corps, bien qu'ils soient habitués aux systèmes abstraits et aux considérations théoriques. Le corps est devenu un point de fixation. Il y a un malaise. L'individu est obligé de se réfugier dans les labyrinthes obscurs de la corporéité, qu'il brandit comme mécanisme de défense dans une société qui le méconnaît. Je dis souvent aux étudiants: cet intérêt que vous portez au vécu montre bien que ce vécu est broyé ailleurs. Puisque vous vous y réfugiez! Dans ces conditions, il n'y a qu'un pas à faire pour qu'ils somatisent leur vie, pour qu'ils l'hystérisent. C'est ce qui explique pourquoi d'ailleurs la plupart des malades qui vont chez le médecin aujourd'hui sont des sociopathes. À 90 ou 95%, ils ne relèvent pas véritablement d'une médecine organique stricto sensu. Les médecins le reconnaissent eux-mêmes. Ils sont, malheureusement d'ailleurs, dans l'obligation de tenir une fonction apostolique, parce que les religions jouent de moins en moins leur rôle et qu'on ne trouve pas d'équivalent. Et voilà le paradoxe! On a mécanisé le médecin et il se trouve voué à une tâche de plus en plus sacerdotale. Le médecin est lui aussi de plus en plus schizophrénisé. On lui a appris des techniques très précises et il rencontre surtout des malades pour lesquels elles ne peuvent pas jouer. Alors, il fuit lui aussi. Au lieu de se réfugier dans son corps, il se réfugie dans des activités de luxe, que l'argent fouette. Mais c'est d'abord une fuite, une fuite en arrière. Tant et si bien que, d'un bout à l'autre de la chaîne, les malades et les médecins, entraînés dans la même avalanche, se fuient les uns les autres, chassés par une société qui les abîme et qu'ils ne comprennent pas.

    Vous avez parlé aussi de Bachelard. Contrairement à ce que certains critiques ont affirmé, il y a chez lui les deux courants. Je précise que je suis aussi pour une médecine savante, armée, et qui se sert de ses armes lorsque cela convient. Si on est en présence d'un cancer dont l'évolution est très bien caractérisée, il n'est pas question de chasser le chirurgien. On est trop content de le trouver là. Il y a donc pour Bachelard la technologie d'un côté et, de l'autre, cette poésie à laquelle son nom est plus fréquemment associé. Dans ce qu'on a considéré chez Bachelard comme un divorce, moi je vois au contraire une synthèse. Bachelard tient les deux bouts de la chaîne. Le corps est double. Il a des activités poétiques. Il a besoin d'entrer en contact avec les éléments. Bachelard montre très bien que, quand on est dans un immeuble privé de cave et de grenier, il se produit - même si l'analyse sur ce point est contestable - une frustration, une dépossession, une horizontalisation. Il y a chez Bachelard une philosophie de la nature qui est très importante et, de l'autre côté, une reconnaissance des pouvoirs rationnels de la technologie. On n'a pas le droit de préférer un aspect à l'autre, de reconnaître l'un au détriment de l'autre.

    CRITÈRE: Dans La Raison et les Remèdes, vous avez fait allusion à ce qu'on appelle l'iatrogenèse. À ce propos, vous faites mention d'un certain Semmelweiss. Est-ce que ce Semmelweiss serait l'un des premiers à avoir parlé de l'iatrogenèse d'une façon un peu systématique?

    F.D.: Semmelweiss est un médecin autrichien. Il y a un très beau livre écrit sur lui que je vous recommande. Il a été écrit par Céline.

    CRITÈRE: Ferdinand Céline?

    F.D.: Céline, avant de s'appeler Céline, s'appelait le docteur Destouches. Dans sa thèse de médecine, le docteur Destouches a choisi de parler de ce médecin fou, persécuté, banni, qui s'appelait Semmelweiss. L'ouvrage a 90 pages. C'est un brûlot, un incendie. Le docteur Semmelweiss a été chassé par ses pairs. Il a été obligé de s'enfuir, en Hongrie, je crois, où il est mort dans un hôpital psychiatrique. C'est l'un des premiers héros de la médecine nouvelle. Il a été condamné au début du XIXe siècle. Son crime: il a montré, à propos des infections, que le médecin était l'agent de la maladie, que c'était lui qui la transmettait. Quand les médecins sont mis en cause par l'un des leurs, c'est un crime, un parricide. L'histoire a montré que ce que Semmelweiss avait vu -les trajectoires de la contagion - était incontestable, mais le corps médical ne s'est pas incliné. Semmelweiss est un grand saint dans l'iconographie médicale fondamentale. Il est un martyr de la médecine. Martyrisé par les médecins. Des martyrs, vous savez, ils en ont un certain nombre.

    CRITÈRE: Pourriez-vous donner d'autres exemples?

    F.D.: Vous savez qu'il y a eu dans cette faculté de Lyon un très grand chirurgien, René Leriche.

    CRITÈRE: Celui qui a écrit : la santé, c'est l'harmonie dans le fonctionnement silencieux des organes?

    F.D.: Celui-là même! Il a écrit un livre sur la philosophie de la chirurgie. Il est probablement le plus grand chirurgien de l'Europe continentale du XXe siècle. Savez-vous qu'il a rencontré beaucoup de difficultés dans son enseignement? Lorsqu'il est allé à Paris, il a été isolé. Les chirurgiens n'ont cessé de contester ses thèses. Ils l'ont finalement mis au purgatoire. Je crois qu'il ne pouvait plus opérer à Paris. Ses thèses pourtant demeurent toujours très importantes pour la compréhension du système neuro-végétatif et de la genèse des maladies. Il montrait que la chirurgie n'est pas une solution, qu'elle n'est qu'un pis-aller terminal et que le mal chirurgical n'est que l'aboutissement d'un long processus qu'il faut prévenir. Les idées de ce genre avaient le don d'irriter le corps médical. Et Leriche, qui ne fut évidemment ni condamné, ni brûlé, a cependant été tenu à l'écart, de telle sorte que son oeuvre n'a pas eu toute l'audience qu'elle méritait. Ce n'est pas un martyr. Disons que c'est un bienheureux.

    Les progrès de la médecine ont très souvent été provoqués par des marginaux, par des non-médecins. L'histoire de la médecine sur ce point est catégorique, que cela plaise ou non aux médecins. Si je soutenais cette thèse devant des médecins, ils exigeraient sûrement des preuves. Et ils auraient raison. En dépit de leur formation tout à fait cassée, ce sont quand même des hommes qui ont traversé les mondes de la souffrance. Ils ont gardé de l'humanité, mais surtout un bon réalisme. Ils aiment ce qui est clair, bien défini. D'autant que les malades, souvent, mentent, fabulent.

    Ils me prendraient sûrement pour un malade. Mais je maintiens ma position, même si je n'ai pas le temps d'apporter des preuves.

    CRITÈRE: Comment définir le progrès en médecine? Quel est le sens de l'histoire de la médecine?

    F.D.: Il y a un progrès de la médecine, mais ce progrès a une caractéristique paradoxale: plus la médecine progresse, plus elle se supprime elle-même. Un bon remède supprime le mal. Par conséquent, il sombre. Voici une histoire caricaturée de la médecine des temps modernes. Au XVIe et au XVIle siècle, le grand médecin, c'est le chirurgien. Qu'on songe aux opérations de la pierre et à la médecine militaire. Au XIXe siècle, grâce à Pasteur et à Claude Bernard, la médecine s'est davantage médicalisée, si l'on peut dire. Elle est devenue plus raffinée. On peut désormais écouter le coeur sans devoir ouvrir la poitrine ...

    Un vieillard mourait, par exemple, d'une congestion pulmonaire, d'une coronarite, d'un prolapsus quelconque. Aujourd'hui, la médecine peut guérir la plupart de ces maladies d'un seul coup. Alors, que reste-t-il? Le grand médecin du XXe siècle, c'est le psychiatre. Les enfants mouraient, ils ne meurent plus. On supprime les maladies des adultes la médecine a des côtés triomphants que je ne veux pas nier - parfois mal, parfois brutalement. Il reste le reste, c'est-à-dire les problèmes psychiatriques, qui sont fondamentaux. C'est pourquoi je reproche à la médecine de ne pas orienter davantage les étudiants vers la compréhension de la vie extérieure, de ne pas leur enseigner une sociologie sanitaire fondamentale, de ne pas les initier suffisamment à cette psychiatrie qui sera leur fonction apostolique principale!

    La peste, le typhus, la syphilis, toutes ces grandes épidémies n'existent plus. La pneumonie, la tuberculose ont pris un aspect très limité. Je l'ai dit: quand la médecine progresse, elle supprime les maladies. Remontent alors à la surface les problèmes fondamentaux liés à la personnalité et à ses crises, qu'on ne peut plus soigner par les méthodes éliminatrices. Une névrose, ça ne s'enlève pas comme un corps au pied.

    CRITÈRE: Est-ce que les méthodes éliminatrices grâce auxquelles on a triomphé des maladies organiques ne pourraient pas être considérées comme partiellement responsables des névroses?

    F.D.: J'ai exagéré un peu. Au fur et à mesure qu'on élimine les infections, il y en a d'autres qui apparaissent. A partir du moment où il n'y a plus les maladies microbiennes, il y a les maladies virales, par exemple. Et le problème rebondit. Tout ce que j'ai dit doit être arrondi, limé.

    CRITÈRE: Penser, c'est exagérer, disait Ortega y Gasset.

    F.D.: Dans ce cas, je dois penser, car j'exagère beaucoup, Vous me demandiez si l'élimination de certaines maladies organiques pourrait être l'un des facteurs de la psychopathologie montante. Cela me paraît incontestable. D'autant que les sociétés industrielles chassent les vieillards. Dans les pays capitalistes, et sans doute aussi dans les Pays socialistes, que je connais moins, le vieillard est rejeté, mis sur la touche, du moment qu'il ne travaille plus. Et comme en plus il nous présente l'image inacceptable de la décroissance et de la dégradation, il nous faut absolument le supprimer c'est là un problème énorme pour les sociétés. Ces vieillards, ils sont de plus en plus nombreux, en raison de l'efficacité des soins organiques. On est là en présence d'un verrou, d'un drame de la civilisation. La société elle-même est psychiatrique. Elle élimine sans raison. Elle poursuit, elle persécute, elle sépare, elle rejette. Le médecin sera bien obligé d'avoir le souci des ensembles, des problèmes architecturaux, des problèmes de diététique, pour une société qui n'a plus les problèmes très simples de l'infection à résoudre, mais qui doit faire face aux problèmes paroxystiques et insolubles de la personnalité.

    CRITÈRE: Quelle démarche faudrait-il suivre pour faire valoir ces nouvelles priorités?

    F.D.: Bien que je sois psychiatre, donc très porté à tenir compte des problèmes individuels, je crois à la capacité transformatrice de l'ordinateur dans le domaine médical. Je vais vous donner un exemple. En France, à Lyon, la sécurité sociale a la fonction suivante: elle met sur ordinateur tous les traitements donnés par les médecins dans la région. Elle renvoie aux médecins, au bout de trois à six mois, l'image des traitements standards qu'ils donnent. Chacun se voit dans une glace. Elle peut aussi leur communiquer l'image de toutes les images des autres médecins, de telle manière qu'ils sont amenés à saisir l'écart qui les sépare de ce que font les autres. Je ne dis pas que la moyenne globale est la norme à suivre, mais je trouve très important qu'on répercute sur le médecin l'image de l'ensemble. Plus on multiplie les expériences de ce genre, plus on prend conscience de certaines pratiques néfastes.

    CRITÈRE: Si, étant ministre de la santé, vous aviez à établir des Priorités, comment procéderiez-vous?

    F.D.: Malheureusement, je ne suis pas ministre, mais si je l'étais, j'en serais ravi. Je pourrais vous démontrer que la santé dépend fondamentalement d'une politique, de législations. Les gardiens de la santé, ce sont d'abord le ministre de la santé et ses collègues du travail, des loisirs, de l'environnement, etc. Je suis donc prêt à reconnaître l'importance des mesures sociales. Cela dit, j'ai toujours remarqué que chaque fois que les ministres ont voulu répartir des crédits, ils ont fait des choses étranges. il faudrait un romancier russe ou pirandellien pour en rendre compte. C'était pire qu'avant. Je ne mets pas en cause la bonne volonté des hommes politiques, mais plutôt le diabolisme technocratique. Par exemple, on dépense des sommes colossales pour fabriquer des prisons modèles, des hôpitaux psychiatriques de luxe, des maisons de retraite, qui se transforment vite - car il faut récupérer les fonds investis - en hôtels d'un standing désertique. Or, j'estime que, à tous égards, c'est là un très mauvais investissement.

    Je préférerais une psychiatrie plus communautaire. Que nos pauvres psychologues, qui ne sont pas tous fous, puissent être orientés vers des fonctions de contrôle et d'aide à domicile! Qu'il y ait des organisations dans le quartier, dans le milieu réel de vie. Evidemment, les édifices sont plus visibles que les secours psychologiques. Très souvent on voit les deux extrêmes, en France en tout cas: des maisons pour personnes âgées qui sont d'un dénuement effroyable et, par ailleurs, des supercliniques d'une capacité d'accueil extraordinaire, pour une médecine de superpointe. On est mécontent aux deux extrêmes. Aussi bien dans le superhôtel que dans l'abri lamentable où on va végéter. Toutes les politiques sont à reprendre. Les investissements sont mal faits parce qu'ils sont inspirés par des économistes, des architectes et des constructeurs qui ne prennent pas assez en compte les problèmes de santé.

    CRITÈRE: Vous avez aussi écrit dans La Raison et les Remèdes: "La célérité avec laquelle les médicaments se chassent et se remplacent les uns les autres tient de la frénésie".

    F.D.: C'est souvent un problème dont le gouvernement porte la responsabilité. Par exemple, il bloque le prix de l'aspirine, qui est une grande source de profits. Que fait le laboratoire dans ces conditions? Il prend la même aspirine, il l'enrobe dans x ou y produits plus ou moins superfétatoires; à ce moment-là, il échappe à la législation. Ce qu'il vendait 10 francs, il peut le vendre 40 francs. On devrait dire aux marchands d'aspirine: vendez 20 francs, mais faites de la véritable recherche.

    Les grands laboratoires sont très forts. Ils ont des spécialistes, des brevets et du maquillage. Ils nous font prendre des vessies pour des lanternes. Mais moi quand j'achète des médicaments - je suis un médecin qui n'a qu'un malade et ce malade c'est moi - je regarde toujours la composition. Je suis frappé d'abord par le fait que les médicaments fondamentaux n'ont pas beaucoup varié et par la prolixité envahissante des spécialités et des boîtes les plus diverses. C'est une idée folle de penser que les médicaments changent beaucoup. L'organisme ne change pas. Les dilatateurs restent des dilatateurs, les sédatifs restent des sédatifs. Ce n'est pas du tout par goût du traditionalisme, mais par goût de la vérité que je reconnais que les médicaments anciens restent majeurs et que les folles fabrications actuelles n'apportent que des améliorations souvent fictives.

    CRITÈRE: Vous avez aussi parlé de la fonction symbolique du lit.

    F.D.: Si l'histoire de la médecine était mieux enseignée, on saurait qu'il y a une chose qui est capitale: la gymnastique. Il n'y a pas si longtemps, celui qui avait eu un infarctus ne devait plus bouger pendant des mois; il restait bouclé, verrouillé, épinglé sur son lit. Il paraît qu'il faut au contraire procéder rapidement à une rééducation gymnique. Le malade a déjà tendance à s'affaisser dans son lit, à s'y blottir et à nourrissonner. Il retrouve les fantasmes de l'enfant qui est au creux de son lit, dans le chaud. L'oubli du monde. C'est une maladie qui est jointe à sa maladie. Il faut au contraire ramener le malade à une vie active, régularisée.

    La gymnastique, la rééducation, ce sont là des choses très importantes que les grecs, J.-J. Rousseau, le vrai Illich, avaient préconisées. Le discours de Rousseau sur le progrès de la médecine est une chose étonnante. La question qui y est posée est la suivante: est-ce que les arts et les sciences ont servi le progrès de l'humanité? Rousseau montre une chose effarante: l'alimentation et la ville sont absolument polluées l'une et l'autre. Il ajoute que les médecins sont de faux facteurs et opérateurs de progrès et qu'il n'y a qu'une chose qui est fondamentale: la nature ... et se livrer à des activités comme les grecs, nos pères. La maladie est une régression. Il faut empêcher le malade de régresser. Je l'ai déjà dit, il meurt moins dans son lit que de son lit.

    CRITÈRE: Le thème de la régression me fait penser au problème du rapport entre le mal moral et le mal physique. Vous avez déjà abordé ce problème.

    F.D.: Il est bien certain qu'il y a des relations fondamentales et cachées entre le mal moral et le mal physique. Le vocabulaire ne nous trompe jamais. La philologie a toujours raison; les mots parlent, avant nous et mieux que nous. Si donc ils plaident en faveur d'une analogie, je ne vois pas pourquoi il n'y aurait pas effectivement une analogie, séculaire et enracinée.

    Oui, il y a une analogie. Qu'est-ce que le mal moral fondamentalement? Peut-être un retrait du monde, une méconnaissance du monde. Il n'est pas exclu que le mal physique soit coloré par les mêmes poisons. Qu'est-ce qui favorise le bien moral? Sûrement des facteurs fondamentaux qui permettent aussi la santé et la croissance. Je crois au parallélisme. Mais il faut faire attention. Il ne faut pas revenir à une médecine moyenâgeuse. J'aime beaucoup les corticoïdes, les oestrogènes, les antithyroïdiens... Je trouve seulement que ce sont des instruments dangereux.

    CRITÈRE: Mais revenons, si vous le voulez bien, au problème de l'enseignement de la médecine, dont vous avez déjà parlé à quelques reprises.

    F.D.: On donne aux étudiants un luxe de détails. Quand ils auront terminé leurs études, ces détails seront déjà nuls et non avenus. Il faut alléger les programmes pour permettre aux étudiants de réfléchir.

    CRITÈRE: Et l'enseignement des sciences?

    F.D.: Je crois effectivement qu'il est le moins indiqué. Sauf pour ceux qui vont se spécialiser. Mais alors il faut les faire étudier dans les facultés de sciences. Il y a en France un très grand médecin, le professeur Debré (le père de Michel) J'en ai fait mon ennemi intérieur. Un jour, il est revenu des Etats-Unis ébloui par la médecine de pointe. Il a voulu modifier les programmes français. Et il a réussi. Moyennant quoi, l'étudiant se rend dans les hôpitaux en 3e année seulement. Pour moi, c'est un mal. D'ailleurs, j'avais à l'époque écrit un article dans la revue Esprit pour protester contre cette transformation. Je crois que l'étudiant doit être plongé immédiatement dans l'hôpital, peut-être même avant sa première année, en tant que stagiaire bien entendu. Parce que le langage du corps doit être appris et surtout la séméiologie, la symptômatologie.

    J'ai appris récemment d'un grand médecin des choses qui me laissent insomniaque. Les étudiants en médecine vont recevoir un enseignement de biochimie, de physique médicale d'anatomie, de cytologie, d'embryologie... la liste n'est pas close - sans voir un malade! Arrive la troisième année, ils ne peuvent supporter le contact avec la médecine. On les a conditionnés à une espèce de scolastique, très intéressante, je ne le conteste pas. Alors, que vont faire les étudiants en médecine, les meilleurs? Comme ils n'ont pas pris le chemin de l'hôpital, de l'homme souffrant, qui a des symptômes, ils sont très enclins à s'enfermer dans leur scolastique et à y demeurer. Qu'est-ce qu'ils deviendront? Professeurs de faculté peut-être, ou administrateurs. De moins en moins, ils seront des médecins d'une petite ville, qui apprennent à lire des corps, à comprendre le tableau clinique, à débrouiller un écheveau, à voir une pathogène. Parce que ce registre, ce livre, on ne leur a pas ouvert assez tôt.

    CRITÈRE: Vous nous ramenez à un vieux problème. La médecine est-elle une science ou un art? Le diagnostic doit-il être établi d'une manière analytique ou par une approche intuitive et synthétique? Les médecins de Balzac, au regard sûr et pénétrant, sont-ils encore nécessaires? Faut-il encore proposer comme modèle des hommes comme le professeur Potain?

    F.D.: Les dons comme ceux du docteur Potain ne sont plus nécessaires. Les électrocardiogrammes permettent, je crois, de remplacer les hésitations d'une auscultation maladroite et difficile. Je ne suis pas contre la médecine scientifique. Mais je pense aussi qu'il ne faut pas réduire la médecine aux techniques qui ont fait son succès. Beaucoup de problèmes sont réglés, mais d'autres apparaissent et c'est ceux-là qu'il faut prendre en compte. Le médecin prophétique, messianique, dans le style balzacien, n'existe plus. Il n'y a d'ailleurs plus de grands médecins. il n, y a plus que des équipes. Le brio, l'illumination, c'est terminé. Il y a des techniques très efficaces et très sûres qui permettent de circonscrire facilement un problème.

    CRITÈRE: Quels sont les nouveaux problèmes qu'il faut prendre en compte?

    F.D.: La maladie est un instant sur une courbe, une trajectoire. L'instrument me dit qu'il y a eu un infarctus; il me dit même où il se trouve. Il le situe sur la courbe. Mais ce n'est là qu'un commencement. Pour pouvoir aider le patient, il faut que le sache comment il a vécu, quel a été son régime. Il faut que je parvienne à épouser son mode de vie. C'est ici que la divination redevient nécessaire.

    L'exercice de la médecine requiert encore, et plus que jamais peut-être, beaucoup de réflexion, beaucoup de subtilité. Les médecins, ils ont tué! On a dit que les saignées de Broussaix avaient plus nui à l'Europe que les guerres de Napoléon! Même à Lyon, les médecins ont tué, avec des antibiotiques, dans le cas des fièvres typhoïdes, dont ils n'avaient pas compris le mécanisme. Ils ont pensé qu'il fallait procéder à la destruction du microbe par les antibiotiques. Or, il s'agissait d'un microbe qui a la propriété de tuer, en libérant des toxines, lorsqu'il est lui-même détruit. Tous les mécanismes n'ont pas le même mode d'action et tous les microbes ne sont pas semblables. Dans les études de médecine, il faudrait faire sentir les différences plutôt que de brandir des préceptes universels.

    CRITÈRE: Mais qu'advient-il du médecin de campagne ou de la petite ville qui, d'une part, ne dispose pas de l'équipement requis pour faire de la médecine de pointe et qui, d'autre part, est incapable, à cause de sa formation scientifique, de pratiquer une médecine traditionnelle?

    F.D. : Voilà une belle question! Je vais vous dire une chose affreuse. Ce sera une folie de plus. Il y a de moins en moins de médecins. Ou bien vous avez le superspécialiste. Lui, il ne vous écoute pas. Il vous branche sur ses appareils, vous fait part du diagnostic et vous renvoie. Ce n'est pas un vrai médecin. Mais celui qui est au fond de son village n'est plus médecin lui non plus. Il n'a pas les instruments de pointe et on ne lui a pas appris, comme à un pauvre, à se servir des vieux instruments d'auscultation. Il est une espèce de soldat à qui on apprend le maniement des armes atomiques et qu'on envoie ensuite en garnison dans un village. Tout le monde ne peut pas être général pour appuyer sur le bouton. Or, dans les facultés de médecine, on donne à tout le monde une formation de général.

    Le médecin ordinaire ne peut pas réaliser un électrocardiogramme sur le terrain immédiatement. D'ailleurs, saurait-il le lire? Il faudrait lui apprendre cette médecine robuste des temps anciens, qui est très solide. Le Laënnec par exemple! Qui parle de Laënnec? On devrait même lui apprendre à préparer lui-même certains médicaments, à faire ses propres dosages, de même que certaines analyses cytologiques simples, toutes choses avec lesquelles on peut faire une excellente médecine.

    CRITÈRE: Et la déontologie?

    F.D.: La déontologie est, elle aussi, sacrifiée dans les facultés de médecine. C'est pourtant une discipline très belle et très importante. Les médecins sont souvent prisonniers d'exigences contradictoires. L'avortement n'est pas le seul cas. Je trouve très grave que les facultés de médecine n'accordent pas à cet enseignement sa solennité et sa gravité. Le médecin va rencontrer des problèmes difficiles à résoudre parce qu'ils seront, au point de vue des valeurs, antinomiques. Il sera déboussolé. On lui donne certes des moyens d'éviter les rigueurs de la loi, mais ce n'est là que de l'astuce.

    L'enseignement a beaucoup de fonctions. Il y en a une qui est d'apprendre à réfléchir. Tout ce qui amène à réfléchir, surtout à l'intérieur d'une profession, est fondamental et bienfaisant. Je pense d'ailleurs que la déontologie ravirait les étudiants. Je les connais bien. Ils sont mécontents de leurs études, à la fois américaines et françaises. La déontologie décongestionnerait leurs études. Eh bien, malgré tout cela, l'enseignement de la déontologie est donné dans un recoin, à la fin d'une année universitaire et de manière dérisoire. N'est-ce pas un scandale?

    Vous me demandiez quels étaient mes sujets de mécontentement, mes priorités? La déontologie. Voilà une chose qui est pour moi sacrée. Seulement dans l'enseignement, que de réformes s'imposent! Dans l'industrie pharmaceutique, c'est une révolution qu'il faudrait.»

    Date de création : 2012-04-01 | Date de modification : 2012-04-01
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    L'auteur

    François Dagognet
    Mots-clés
    Santé, réforme, cohérence, progrès, études médicales, déontologie, profession
    Extrait
    «Leriche montrait que la chirurgie n'est pas une solution, qu'elle n'est qu'un pis-aller terminal et que le mal chirurgical n'est que l'aboutissement d'un long processus qu'il faut prévenir. Les idées de ce genre avaient le don d'irriter le corps médical. [...] Je préférerais une psychiatrie plus communautaire. Que nos pauvres psychologues, qui ne sont pas tous fous, puissent être orientés vers des fonctions de contrôle et d'aide à domicile! Qu'il y ait des organisations dans le quartier, dans le milieu réel de vie. Évidemment, les édifices sont plus visibles que les secours psychologiques. Très souvent, on voit les deux extrêmes, en France en tout cas: des maisons pour personnes âgées qui sont d'un dénuement effroyable et, par ailleurs, des supercliniques d'une capacité d'accueil extraordinaire, pour une médecine de superpointe. On est mécontent aux deux extrêmes. Aussi bien dans le superhôtel que dans l'abri lamentable où on va végéter. Toutes les politiques sont à reprendre. Les investissements sont mal faits parce qu'ils sont inspirés par des économistes, des architectes et des constructeurs qui ne prennent pas assez en compte les problèmes de santé.»
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