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    Impression du texte

    Dossier: Médecine

    Check-up de la pratique médicale

    Jean-Yves Rivard
    Je traiterai ici de l'avenir de la médecine au Québec à partir de ma perception de ses caractéristiques présentes. Dans mon propos, je m'attacherai donc au statut actuel de la médecine dans notre province et je tenterai d'en dégager certains de ses effets. Le tableau parfois sombre qui en résultera fournira l'assise sur laquelle je construirai ma prévision de l'avenir.

    Choix irrationnel et augmentation des candidats

    Comment sont choisis les candidats dans les facultés de médecine? Les critères de choix semblent fondés en grande partie sur les résultats scolaires en sciences de la nature: chimie, biologie, etc. Parmi les effets de ces critères de choix, signalons entre autres que l'on accepte une proportion de plus en plus élevée d'étudiantes, car celles-ci semblent posséder souvent une facilité étonnante à réussir les examens conventionnels que l'on impose dans nos collèges; ainsi en première année à la Faculté de médecine de l'Université de Montréal, on compte actuellement environ 1/3 d'étudiants féminins sur les 200 étudiants de cette promotion. Cette proportion, qui s'accroît d'année en année, n'est pas sans laisser l'observateur perplexe, si l'on songe aux taux de participation au marché du travail chez les femmes médecins qui sont inférieurs à ceux pratiqués chez les hommes d'une part et que, d'autre part, il en coûte à la société au moins $100,000 pour former un nouveau médecin. Si les conditions du marché du travail ne sont pas modifiées dans l'avenir pour tenir compte de la condition féminine, il s'agit là d'investissements importants dont les rendements seront plutôt faibles. Le seul avantage de cette situation est relié à la prévision d'un taux de croissance des effectifs médicaux au Québec au cours de la prochaine décennie bien supérieur au taux de croissance de la population; on peut donc penser que la baisse attendue dans le rapport population/médecin ne se traduira pas, si l'on tient compte du taux inférieur d'activité professionnelle constaté chez les femmes, par une augmentation proportionnelle dans la quantité de services médicaux rendus. Mais une politique qui consiste à investir des sommes considérables pour former des médecins qui pratiqueront peu ou pas dans l'avenir peut apparaître illogique; c'est pourtant la situation que l'on vit actuellement.

    Au début des années 60, au Québec comme au Canada, on a augmenté les places disponibles dans les facultés de médecine; on prévoyait alors une pénurie de médecins dès qu'un régime universel et complet d'assurance maladie serait instauré. L'élargissement des cadres des facultés de médecine au Québec s'est effectué surtout à partir de 1967-1968; pourtant, depuis la fin des années 50, le taux de croissance du nombre de médecins était déjà bien supérieur au taux de croissance de la population du Québec. L'effet de ces entrées massives dans les facultés de médecine a donc maintenant commencé à se faire sentir au Québec; il y a dix ans, nous comptions au Québec un médecin pour environ 830 personnes et actuellement, le rapport serait d'un médecin pour 565 personnes. À noter qu'une étude non encore publiée du Ministère fédéral de la santé mentionne que la proportion souhaitable en 1981 serait d'un médecin pour 650 personnes; nous avons donc déjà, en 1976, dépassé largement cet objectif au Québec. Ce rapport population/médecin va continuer de diminuer sensiblement dans l'avenir immédiat puisque l'on calcule que la croissance du nombre de médecins est actuellement 9 fois plus rapide que la croissance de la population. Dans les paragraphes qui suivent, je fais état de l'impact déterminant des médecins sur les dépenses de santé au Québec; à la seule pensée d'une croissance aussi rapide des effectifs médicaux, on peut s'attendre que dans un proche avenir, une proportion fort importante des deniers publics et donc de nos taxes sera affectée au paiement des frais médicaux et hospitaliers au Québec.


    Une formation académique tronquée

    La formation académique des futurs médecins se fait en deux temps: au début, l'accent est placé sur la connaissance des sciences dites de base physiologie, anatomie, pharmacologie, etc.; puis la formation clinique se fait sur le tas. L'étudiant est entouré de cliniciens aux spécialisations souvent étroites et il voit des patients ayant des problèmes assez aigus pour justifier l'hospitalisation. Parmi les effets d'un tel cadre de formation, on peut noter d'abord que la santé y est vue comme l'absence d'une pathologie médicalement définie; de plus, la dimension sociale de la santé et de la maladie n'est généralement pas considérée; enfin, le patient conventionnel qui visite le médecin de famille est rarement vu. Ce que l'étudiant observe, ce sont des patients qui souffrent d'une maladie aiguë. On place souvent les étudiants devant des maladies que je qualifierais de «collection», maladies qu'ils ne reverront jamais dans leur pratique ou, s'ils les revoient, ils ne sauront pas les reconnaître. Comme 45% au moins de ces étudiants adopteront la médecine générale, cette formation auprès de patients hospitalisés ne sera donc que de très peu d'utilité dans leur pratique future.

    En général, dans la formation de ces étudiants, il n'y a pas de contacts, intégrés au curriculum, avec des non-médecins, enseignants ou étudiants. Cette situation a pour effet d'élever des cloisons étanches entre ces futurs médecins et le personnel soignant non-médecin; elle favorise aussi une tendance très marquée au professionnalisme, quand ce n'est pas à une attitude parfois méprisante envers les autres travailleurs de la santé.


    Des libertés lourdes de conséquences

    La pratique actuelle de la médecine jouit d'un ensemble de libertés qui marquent profondément le comportement de nos médecins. Tout d'abord, l'étudiant en médecine possède une entière liberté de choix de la spécialité, s'il désire entreprendre une résidence. Cette liberté de choix a pour effet, entre autres, que les rapports actuels population/spécialiste ne sont pas nécessairement reliés à la fréquence, au sein de la population, des affections qu'est appelée à traiter chacune des spécialités. Par exemple, notons que nous comptons actuellement au Québec environ 20% plus de neurochirurgiens que de physiatres, ou encore qu'on dénombre trois fois plus de spécialistes en chirurgie cardiovasculaire et thoracique que de spécialistes en allergie.

    Une autre liberté importante dont jouissent nos médecins a trait au choix de la localisation de leur pratique. Il n'est pas surprenant alors de constater des écarts inter et intra-régionaux absolument ridicules dans les rapports population/spécialiste. Ainsi, si on ne tient compte que des spécialités dites courantes, c'est-à-dire de celles que l'on devrait retrouver dans toutes les régions, on constate qu'en 1974, sur les 12 régions socio-sanitaires du Québec, deux régions ne comptaient aucun cardiologue, trois ne comptaient aucun physiatre ni aucun pédiatre. Par ailleurs, les régions urbaines sont adéquatement dotées de spécialistes de tout genre. Dans certains cas, l'abondance de médecins d'une certaine spécialité dans les régions urbaines frise le ridicule; ainsi on prévoit qu'en 1978 on comptera dans la région de Montréal un psychiatre pour 4,500 personnes, ce qui signifie que Montréal compterait, dans deux ans seulement, 4 fois trop de psychiatres, si la psychiatrie communautaire devait y être implantée à la grandeur du territoire.

    Suivant les lois actuelles, nos médecins possèdent une entière liberté thérapeutique. Le médecin est donc le seul juge des gestes à poser. L'existence du paiement à l'acte, l'absence de contrôle sur les actes posés et réclamés à la Régie de l'assurance-maladie et le peu d'obligations qu'a le médecin de tenir à jour ses connaissances peuvent conduire à des comportements médicaux fort discutables que j'analyserai maintenant.


    Une problématique rémunération à l'acte

    La presque totalité des actes médicaux posés au Québec sont rémunérés selon le mode de rémunération dit «à l'acte». Selon ce mode de rémunération, que l'on peut aussi qualifier de paiement à la pièce, le revenu du médecin est lié positivement à la quantité et à la nature des actes qu'il pose. Comme on compte près de 3,000 actes dans le manuel de réclamation de la Régie de l'assurance-maladie du Québec, le moins que l'on puisse dire est que le paiement à l'acte favorise la fragmentation de l'exercice médical; de plus, le paiement à l'acte s'oppose au partage des tâches avec les autres professionnels de la santé. Il va aussi de pair avec l'indépendance du praticien et il en fait un entrepreneur privé qui cherche le profit en attirant la clientèle. Dans une étude que je conduis actuellement avec mon confrère Contandriopoulos à l'Université de Montréal, étude qui porte sur l'évolution du profil de pratique des médecins depuis l'instauration du régime de l'assurance maladie au Québec, nous sommes facilement en mesure de démontrer que les incitations financières existant dans le tarif actuel jouent un rôle prépondérant dans le changement du profil de pratique des médecins depuis 1971. Par exemple, pour l'ensemble des omnipraticiens du Québec, nous avons calculé qu'il existe une corrélation de l'ordre de 0.85 entre le changement dans le type d'actes posés depuis 1971 et le caractère lucratif de ces actes. On se rappellera que la corrélation parfaite prendrait la valeur un.

    Il n'existe à peu près pas de mécanismes d'évaluation des actes posés en dehors du milieu hospitalier. L'examen de la pratique en cabinet privé par la Corporation professionnelle des médecins n'en est qu'à ses premiers balbutiements, tandis que la valeur de la surveillance des actes posés en milieu hospitalier est très variable selon les centres hospitaliers. Face à cette entière liberté thérapeutique laissée aux médecins, le peu de mécanismes d'évaluation des actes médicaux posés peut encore une fois paraître étrange. De plus, il n'existe pas d'obligations pour le médecin de tenir à jour ses connaissances. Il existe certes des mécanismes d'éducation permanente qui ont été développés au sein de la profession, mais il n'est pas fait d'obligation aux médecins, à part les cas extrêmes, de s'y inscrire. À ce propos, on a dit que la tenue à jour des connaissances des médecins s'exerce souvent à travers les informations fournies par les représentants pharmaceutiques itinérants.

    Dans le cadre de cette entière liberté thérapeutique accordée aux médecins, il existe aussi un autre phénomène qui pourra paraître saugrenu. En effet, la Régie de l'assurance maladie du Québec, dont le rôle est de rembourser les réclamations soumises par les médecins, exerce un contrôle très limité sur ces réclamations. La loi interdit formellement à la Régie de mettre en doute la qualité d'un acte médical ou de déterminer la fréquence minimale ou maximale d'un tel acte pour un patient donné. Depuis 1974, il existe un Comité de révision sur lequel siègent 4 médecins sur 5 membres et les décisions de ce comité de révision lient la Régie. Certes, la Régie procède à des enquêtes dans des situations extrêmes; mais ces situations sont vraiment des cas limites, comme en témoigne l'exemple suivant: la Régie vient de faire condamner un médecin qui a réclamé des actes qui auraient été rendus à un patient décédé depuis quatre mois. Un autre exemple: ce médecin qui a réclamé en une seule année un quart de million de dollars à la Régie pour un acte qui consiste à injecter une substance sclérosante dans les veines des membres inférieurs, pour le traitement des varices.


    Une médecine hospitalière mal orientée

    Les médecins spécialistes, en particulier, pratiquent presqu'exclusivement en milieu hospitalier, car l'exercice de leur art exige des ressources humaines et matérielles abondantes et coûteuses dont seul un centre hospitalier, à cause du volume de patients traités, peut économiquement se doter. Or, l'on n'impose aucun frais d'utilisation de ces ressources hospitalières aux médecins qui en bénéficient. Les médecins sont ceux qui, par leurs activités diagnostiques et thérapeutiques, déterminent la nature et le volume des ressources humaines et matérielles qui seront employées en milieu hospitalier. Le rôle des administrateurs hospitaliers se borne très souvent à assurer que les ressources requises par les médecins traitants seront disponibles au moment voulu. Et comme le médecin ne paie pas la note de ses décisions, il n'y a donc pour lui aucune incitation à la réduction des coûts hospitaliers. On a estimé que chaque médecin qui possède des privilèges complets d'hospitalisation suscite en moyenne, chaque année, des dépenses hospitalières d'au moins $150,000. À noter, en passant, que ce montant n'inclut pas la rémunération moyenne annuelle des spécialistes, qui se situe à plus de $50,000. Quand on songe à la croissance rapide du nombre de médecins spécialistes que l'on connaît actuellement on peut estimer que, chaque année, le réseau hospitalier du Québec devra débourser une somme additionnelle d'au moins $45 millions en dollars constants 1974, pour fournir aux nouveaux médecins les ressources humaines et matérielles nécessaires à la pratique de leur art en milieu hospitalier.

    Face à de tels estimés de la croissance des dépenses futures directement liées à des décisions médicales, il n'est pas surprenant que l'on se pose, dans les milieux autorisés, la question suivante: qui, dans l'avenir, de l'État ou des médecins, définira les politiques effectives d'utilisation et de développement des ressources dans le domaine de la santé? Si ce sont les médecins, la seule croissance de leurs effectifs est la garantie de dépenses sans cesse accrues.

    Il est à noter, en passant, qu'au Québec, non seulement aucun frais d'utilisation n'est imposé aux médecins qui oeuvrent dans le milieu hospitalier mais, de plus, le médecin peut pratiquer dans autant d'hôpitaux qu'il le désire. En effet, un article de la Loi sur les services de santé et les services sociaux dit en substance que tout refus de candidature à un médecin désirant exercer sa profession dans un centre hospitalier doit être motivé et se fonder uniquement sur des critères de qualification, de compétence scientifique ou de comportement. Cet accès quasi illimité à la pratique dans un ou plusieurs centres hospitaliers a entre autres pour effet que, dans certains centres, on voit se développer des spécialisations et même des ultra-spécialisations très coûteuses que l'évolution normale du budget d'un hôpital ne saurait supporter financièrement. Par exemple, en un an seulement, certains hôpitaux sont devenus spécialisés en chirurgie cardiovasculaire et thoracique ou en neuro-chirurgie sans que l'État n'en ait jamais décidé ainsi. Ce sont là deux ultra-spécialisations qui exigent des ressources abondantes et coûteuses et qui, à vrai dire, ne s'adressent qu'à un segment très restreint de la population au cours d'une année. Cet accès illimité des médecins aux hôpitaux a aussi pour effet, par exemple, que de petits centres hospitaliers deviennent en très peu de temps des centres ultra-spécialisés, je songe par exemple à un centre hospitalier satellite à Montréal qui est en passe de devenir un centre ultra-spécialisé en hématologie.


    D'un médecin à l'autre

    Parmi les autres effets financiers de l'entière liberté thérapeutique accordée aux médecins, mentionnons l'abondance de consultations entre confrères. Cette situation n'est pas surprenante si l'on songe à l'étroitesse de certaines spécialisations qui ne peuvent, à vrai dire, au cours d'une année, rendre de services qu'à un segment très restreint de la population. Puisque ces médecins doivent gagner leur vie et donc ont besoin de clientèle pour ce faire, le mécanisme de référence des patients devient une exigence sinon médicale, du moins financière. À noter en passant un autre fait absurde au sujet de ces consultations: le nombre de patients référés à des omnipraticiens semble s'accroître continuellement, ce qui permet à ces omnipraticiens de réclamer le tarif de consultation qui normalement devrait être réservé aux spécialistes. Dans un univers où toutes les libertés mentionnées sont permises, aucune pratique, aussi étrange qu'elle paraisse, ne devrait nous surprendre.


    Plus il y a de chirurgiens, plus il y a d'interventions chirurgicales

    Il est important de souligner que la liberté du médecin s'exerce face à un patient qui, comme consommateur de services, possède bien peu de souveraineté. Au-delà de la décision prise par le patient de consulter une première fois le médecin à l'occasion d'un épisode de maladie, s'arrête l'initiative de ce patient quant à la nature et au nombre de services médicaux qui seront consommés. La majorité des individus ne possèdent ni la compétence ni l'expérience nécessaire pour juger adéquatement de la qualité et de la pertinence des services médicaux qui leur sont rendus. Dans la grande majorité des cas, le patient consommateur réclame du médecin non des services spécifiques mais les services du médecin lui-même. Ce dernier alors détermine la nature et le nombre de services qui seront consommés. Le médecin est donc en mesure d'influencer grandement la demande pour ses propres services, ce qui le place dans une situation permanente de conflit d'intérêt, du moins en tant que ses intérêts économiques sont concernés. D'ailleurs, l'étude que j'ai mentionnée plus haut sur l'évolution du profil de pratique des médecins depuis l'assurance maladie montre très bien que, globalement, les médecins sont influencés dans leurs décisions thérapeutiques par les incitations financières que comportent les tarifs du régime d'assurance maladie. Il existe bien d'autres preuves de cette influence qu'exercent les médecins sur la nature et le volume des services qui seront consommés. Une étude faite aux États-Unis a établi, pour chacun des 50 États, les taux de chirurgie par 1,000 personnes. L'auteur a ensuite découvert qu'il existait une corrélation très élevée entre ces taux d'interventions chirurgicales par 1,000 personnes et le nombre de chirurgiens par 1,000 personnes dans chacun des 50 États. En d'autres termes, plus il y a de chirurgiens, plus il y a d'interventions chirurgicales, toutes autres choses étant égales par ailleurs.


    Liberté thérapeutique et besoin de thaumaturges

    Y a-t-il lieu de croire que cette hégémonie qu'exercent les médecins sur l'utilisation de services de santé curatifs va se modifier sensiblement dans l'avenir? À mon avis, cette hégémonie se fonde sur deux facteurs essentiels: l'entière liberté thérapeutique laissée aux médecins d'une part et, d'autre part, le besoin de thaumaturges qu'expriment les individus, besoin né de l'anxiété devant la vie, la maladie, la souffrance et la mort. Ce dernier phénomène n'est évidemment pas nouveau; il existe chez l'homme depuis l'aube des temps. Actuellement,le rôle de thaumaturges officiels est à peu près entièrement dévolu au corps médical, soit par les législations qui punissent les soi-disant charlatans, soit par l'existence d'un régime d'assurance maladie qui rémunère entièrement à peu près tous les actes posés par les médecins, soit par cette croyance profonde en la capacité diagnostique et thérapeutique de la médecine actuelle, croyance entretenue par les mass-media: je pense ici au docteur Welby par exemple qui, au moyen d'un service parfaitement accessible, continu et complet, règle en une heure tous les problèmes médicaux, économiques et sociaux que présentent ses patients.

    Comment concilier cette entière liberté thérapeutique laissée aux médecins avec le fait que la médecine d'aujourd'hui est encore beaucoup plus un art qu'une science? Il y a ici un mythe que l'on entretient à travers les transplantations cardiaques ou rénales, à travers le traitement du cancer par la radiothérapie, et j'en passe. Ce sont certes là des victoires scientifiques non négligeables, mais l'image qu'elles projettent rejaillit sur chaque médecin et entretient chez les consommateurs de soins l'impression que la médecine actuelle est toute-puissante et peut régler tous les maux. Il faut bien comprendre que la majorité des maladies courantes n'ont pas de cure connue et les médecins se contentent d'en reconnaître les symptômes et de les atténuer. Oui, nous devons vivre avec une médecine impuissante devant le caractère fatal de nombreuses maladies et la réalité inévitable de la souffrance et du vieillissement. Tant que la profession médicale n'aura pas détruit les mythes qu'elle contribue à créer et à entretenir tous les jours en prescrivant des ordonnances médicamenteuses qui améliorent très rarement la santé, tant que la médecine n'aura pas avoué son impuissance à l'endroit de la grande majorité des maladies courantes, nous serons des «tranquillisés», à l'abri, croirons-nous, des souffrances, des anxiétés et du vieillissement.


    Par-delà la médecine, mener la vraie lutte pour la santé

    À mon avis, l'avenir de la médecine au Québec et dans le monde dépend de la capacité qu'auront les individus et la société d'identifier correctement la contribution de la médecine et des médecins au maintien ou à l'amélioration du niveau de santé de la population. Cette contribution est peut-être beaucoup plus marginale qu'on ne le croit généralement, comparativement à l'impact que peuvent avoir les habitudes de vie, l'environnement, les politiques de loisirs et de logement. En d'autres termes, tant que l'impact réel de la médecine et des médecins n'aura pas été précisé, notre société québécoise poursuivra une politique d'expansion des effectifs médicaux, continuera de leur accorder la plus entière liberté thérapeutique, verra à financer collectivement jusqu'au dernier acte médical posé, n'évaluera pas rigoureusement les activités médicales et conservera le paiement à l'acte de façon à s'assurer que la production d'actes médicaux curatifs se poursuivra allègrement.

    Mais au fond, et je termine là-dessus, notre société ne fait-elle pas un choix économiquement rentable en se donnant tous ces services médicaux curatifs? En effet, lorsque notre société favorise la croissance économique la plus rapide possible, lorsqu'elle affecte une part souvent ridiculement faible de ses ressources à améliorer les conditions de logement, à promouvoir les loisirs, à mener la lutte à la pollution de l'eau, de l'air et du silence, notre société ne crée-t-elle pas elle-même un milieu de vie propice au développement et à l'expansion des maladies? En d'autres termes, l'utilisation énorme et croissante de services médicaux curatifs est peut-être un bien faible prix à payer pour permettre à notre société de poursuivre ses objectifs de croissance économique, pour permettre aux individus de vivre comme bon leur semble sans penser au lendemain. Nous touchons là, à mon avis, l'aspect capital de l'avenir de la médecine. Si nos ambitions et intérêts économiques et sociaux, tant au plan collectif qu'individuel, ne changent pas, le prix qu'il nous faudra continuer à payer demeurera, au Québec comme ailleurs, l'accroissement démesuré de la médecine curative. L'avenir est à la médecine tant que le présent sera à l'excès et à l'imprévoyance.
    Date de création : 2012-04-01 | Date de modification : 2012-04-01
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